DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

  Según el Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS), en su Informe Dry Eye Workshop (DEWS II) de 2017, podemos definir el Enfermedad del Ojo Seco (EOS) como «una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos.»(1)

  Esta definición nos permite entender que la EOS nace de un problema con la película lagrimal, y que algo tan simple como una lágrima puede dar consecuencias más complejas en todo el sistema ocular de la persona. La EOS es la alteración más frecuente de la superficie ocular/sistema lagrimal (2), se considera la mayoría de las veces como una dolencia menor (aunque en algunos casos pueden surgir complicaciones importantes) y su sintomatología puede variar desde una simple irritación hasta dolor intenso que suele agravarse con la sequedad ambiental y la exposición a humos, contaminación, viento y aire acondicionado o calefacción. La severidad de los síntomas puede fluctuar a lo largo del día pero suele estar presente en mayor o menor intensidad, los pacientes suelen empeorar hacia la tarde-noche (3).

 La pérdida de función o destrucción de las glándulas lacrimales es más prevalente en personas de edad avanzada y en mujeres (influye el tratamiento hormonal sustitutivo, el embarazo y la menopausia) (4). En las mujeres posmenopáusicas, el ojo seco suele presentarse junto con sequedad de otras mucosas (nariz, boca, vagina); a este síndrome se le conoce como de Sjögren tipo I. Si además este síndrome viene acompañado de enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o lupus eritematoso se denomina síndrome de Sjögren tipo II.

 Los fármacos descongestivos, antihistamínicos, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anticolinérgicos, diuréticos, antiparkinsonianos y los tratamientos con retinoide-antibiótico para el acné, pueden inducir también la sequedad ocular al disminuir la producción lacrimal (5). Personas con alergia, diabetes, migraña, alteraciones del sueño, déficit de Vit A son más propensas a sufrir EOS (6).

 La inflamación de los bordes del párpado en una blefaritis provoca que la secreción grasa de las glándulas de Meibomio no proteja de la evaporación a la película lagrimal, por lo que al haber una mayor evaporación se produce una concentración de sales disueltas que pueden dañar el epitelio corneal y conjuntival (7).

 Tanto el uso de dispositivos de pantalla plana (ordenador, tablet, televisión, smartphone, etc…), las lentes de contacto, como determinadas condiciones ambientales (viento, humo, frío, aire acondicionado, contaminación atmosférica…) tienen una influencia negativa en la EOS (6) .

FUNCIÓN Y ESTRUCTURA

  Las funciones de la lágrima son mantener la hidratación de la superficie ocular, así como mantener el poder de refracción (una disminución de la película lagrimal afecta a la agudeza visual). Además de estas dos funciones fundamentales y principales, también posee funciones accesorias, como son la de protección (ayuda a proteger el ojo y las mucosas de las infecciones), nutrición (favorece el intercambio gaseoso de O2 en la córnea) e higiene (ayuda a eliminar impurezas).

La lágrima es una película fluida que recubre todo el ojo con tres fases diferenciadas:

1. Capa lipídica: secretada por las Glándulas de Meibonio y las Glándulas de Zeis y cuya función principal es la de evitar la evaporación de la lágrima. (2)
2. Capa acuosa: es el componente principal de la lágrima con un porcentaje superior al 90% de la misma. Se secreta por las glándulas lagrimales acesorias de Krausse y Wolfring (8).
3. Capa de mucina: es la capa que está en contacto con los epitelios, secretada por las células caliciformes y las glándulas de Henle y Manz, formando un gel rico en hidratos de carbono que se disuelven progresivamente en la capa acuosa.  

El último informe TFOS DEWS II ha unido las capas acuosa y mucínica en una sola, la capa mucoacuosa, con un gradiente de concentración decreciente de mucinas desde la superficie corneal hacia el exterior (1).

FISIOPATOLOGIA

  Las alteraciones de la película lagrimal pueden deberse a cambios en su composición o a la disminución en la producción de lágrimas debido a inflamación de las glándulas lagrimales, como sucede en el síndrome de Sjögren. El mantenimiento de la homeostasis de la película lagrimal depende del correcto funcionamiento de la unidad funcional lagrimal, tanto desde el punto de vista anatómico como fisiológico. La pérdida de este equilibrio u homeostasis es la base del desarrollo de EOS (9).

1. Hiperosmolaridad de la lágrima:  el aumento de la osmolaridad (concentración de solutos) puede deberse a un déficit en la secreción lagrimal o bien a un aumento en la evaporación con consiguiente reducción del componente acuoso. Puede afirmarse que este aumento de la osmolaridad es el mecanismo central de la EOS.
2. Inestabilidad de la película lagrimal:  se produce por una ruptura prematura de la película lagrimal, a consecuencia de la hiperosmolaridad o por otras causas como la presencia de sustancias químicas (conservantes) o por el uso de lentes de contacto.

CLASIFICACIÓN DE LA EOS

  La clasificación convencional divide la EOS en dos tipos: acuodeficiente o cuantitativa (disminución de la cantidad de lágrimas) y evaporativa o cualitativa (alteración de la composición de la lágrima). No obstante, no pueden considerarse como entidades aisladas, sino más bien como continuación una de la otra.  El último informe TFOS DEWS II añade la EOS mixta, con características comunes de ambos tipos.

1. EOS Acuodeficiente: Síndrome de Sjögren (enfermedad autoinmune sistémica que afecta a las glándulas exocrinas) o No-Sjögren, más leve y común en personas mayores debido a deficiencia de las glándulas lacrimales, obstrucción de los conductos, inducida por fármacos, conservantes o procedimientos quirúrgicos.
2. EOS Evaporativo: parece ser el subtipo más frecuente y está ocasionado por trastornos de los párpados o de la superficie ocular. Puede tener un origen intrínseco causado por disfunción de las glándulas de Meibomio, trastornos en la apertura de los párpados o baja frecuencia de parpadeo. El EOS evaporativo extrínseco está originado por alteraciones de la superficie ocular a consecuencia de fármacos, uso de lentes de contacto, hipervitaminosis o alergias.

TRATAMIENTO DE LA EOS

1. SUSTITUTOS LAGRIMALES:

 El pilar del tratamiento de la EOS se basa en el uso de lágrimas artificiales. En su composición podemos encontrar activos como alcohol polivinílico, hipromelosa, carmelosa, hidroxipropilguar, trehalosa, povidona o ácido hialurónico.

 Las lágrimas artificiales han demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro para tratar la EOS. La eficacia de éstas podría ser similar, por desgracia no hay buenos estudios de superioridad para discernir cuales son los activos con mayor eficacia, se necesitan nuevos ensayos específicos para aclarar esta cuestión (10).

 Para escoger la lágrima artificial óptima para cada paciente habría que tener en consideración, más que en el principio activo, características como la viscosidad de la misma, si estamos ante un ojo seco evaporativo o acuodeficiente y a la presencia de sustancias conservantes. La viscosidad de la lágrima artificial afecta a dos factores: la duración (a mayor viscosidad, mayor será la duración de los efectos) y la visión (a mayor viscosidad mayor pérdida de capacidad visual). Por lo tanto se podría emplear una lágrima muy líquida si el paciente puede estar usándola de continuo, si bien esta opción es poco eficaz ya que encarecería el tratamiento y dificultará el cumplimiento. Por ello la elección de la lágrima a usar depende también de la opinión subjetiva de cada paciente, encontrado aquella que le permita tener el máximo beneficio con la mayor comodidad posible.

 Otro punto muy importante a la hora de elegir una lágrima artificial es buscar una que esté exenta de conservantes que puedan dañar al ojo o la película lagrimal (11). Otras sustancias como los fosfatos también pueden precipitar al formar complejos con el calcio dañando la superficie ocular.

2. SUERO AUTÓLOGO:

 Las gotas oculares de suero autólogo, hechas a partir de la propia sangre del paciente, se cree que tienen ventaja potencial frente a los tratamientos convencionales, ya que además de actuar como un sustituto lágrima, contiene otros componentes bioquímicos que imitan más fielmente las lágrimas naturales y que podrían presentar propiedades reparadoras. La aplicación de SA en el tratamiento de la EOS ha ganado popularidad como tratamiento de segunda línea y los estudios publicados muestran que el suero autólogo podría ser un tratamiento efectivo para el ojo seco. Sin embargo, en comparación con las lágrimas artificiales convencionales las gotas oculares de SA no proporcionaron efectos beneficiosos adicionales según otras evaluaciones clínicas de la superficie ocular. Se requiere la realización de nuevos ECA bien planificados, con mayor número de muestra y de alta calidad sobre el ojo seco de diferentes gravedades poder para evaluar el efecto beneficioso del tratamiento con SA para el ojo seco (12).

3. OCLUSIÓN PUNTUAL:

 Los tapones puntuales se insertan en los conductos lagrimales para bloquear el drenaje lagrimal y pueden usarse como tratamiento de la EOS. Una revisión de la oclusión puntual encontró que no mejoran de manera concluyente los síntomas de ojo seco en comparación con otros tratamientos como las lágrimas artificiales, además se ha relacionado con un ligero aumento de efectos secundarios como ojos llorosos o infecciones (13).

4. ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3:

 La composición lipídica de la lágrima puede verse alterada y ello conlleva el desarrollo de un EOS evaporativo.  La suplementación dietética con ácidos grasos omega-3 ha sido recomendada por el International Dry Eye Workshop (14) y un estudio retrospectivo ha relacionado el consumo habitual de pescado azul rico en omega-3 con la disminución del riesgo de EOS (15). Existen varios estudios que parecen confirmar la eficacia de los nutracéuticos con ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico extraídos de aceite de pescado en el tratamiento de la EOS (16,17), sin embargo estudios más recientes y con una mejor calidad metodológica, como el estudio DREAM (18), no han hallado mayor eficacia que el placebo en estos suplemento. A día de hoy, no hay suficiente evidencia para poder demostrar la eficacia de los suplementos de Omega 3 en el tratamiento del ojo seco.

4. HIGIENE PALPEBRAL:

 Se considera que la higiene palpebral constante y realizada correctamente, con toallitas u otros productos específicos, puede ayudar a aliviar los síntomas del EOS. Las carga de evidencia es limitada  (19,20).

Autores: Cal Seijas R., Alonso Garre C., Rodríguez Álverez R.

BIBLIOGRAFÍA

1. Craig JP, Nelson JD, Azar DT, et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf. 2017.
2. Zhang X, Zhao l, Deng S, Sun X, Wang N. Dry eye syndrome in patients with diabetes mellitus: prevalence, etiology, and clinical characteristics. Journal of Ophthalmology. 2016;2016:1-7.
3. Kawashima M, Uchino M, Yokoi N et al. The association of sleep quality with dry eye disease: the Osaka study. Clin Ophthalmol. 2016 10: 1015-1021.
4. Facts about dry eye | National Eye Institute [internet]. nei.nih.gov. 2017 [cited 9 march 2017]. available from: https://nei.nih.gov/health/dryeye/dryeye
5. Kantor A. Actualización en ojo seco para el médico no oftalmólogo. Rev Med Clin Condes 2010; 21(6):883-890
6. Barbero González A. i-VALOR. 1st ed. [Barcelona]: Tecnología y ediciones del conocimiento; 2014.
7. Aslan Bayhan S, Bayhan H, Çölgeçen E, Gürdal C. Effects of topical acne treatment on the ocular surface in patients with acne vulgaris. Contact Lens and Anterior Eye. 2016;39(6):431-434.
8. Muñoz-Hernández AM, Galbis-Estrada C, Santos-Bueso E, et al. Metabolómica de la lágrima. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016;91(4):157-159.
9. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
10. Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016
11. De Saint Jean M., et al. “Effects of benzalkonium chloride on growth and survival of Chang conjunctival cells”. Investigative Ophthalmology and Visual Science 3 (1999): 619-630.
12. Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark WJ, Akpek EK. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
13. Ervin A, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017.
14. De Saint Jean M., et al. “Effects of benzalkonium chloride on growth and survival of Chang conjunctival cells”. Investigative Ophthalmology and Visual Science 3 (1999): 619-630.
15. The definition and classification of dry eye disease: report of the International Dry Eye Workshop. Ocul Surf. 2007;5:65–204.
16. Miljanovic B., Trivedi K.A., Dana M.R., Gilbard J.P., Buring J.E., Schaumberg D.A. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr. 2005;82:887–893.
17. Brignole-Baudouin F, Baudouin C, Aragona P, et al. A multicentre, double-masked, randomized, controlled trial assessing the effect of oral supplementation of omega-3 and omega-6 fatty acids on a conjunctival inflammatory marker in dry eye patients. Acta Ophthalmol. 2011;89(7):e591–e597. [PubMed]
18. Maguire MG, Asbell PA, DREAM Study Research Group. N-3 Fatty Acid Supplementation for the treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med 2018;378:1681- 1690. DOI: 10.1056/NEJMoa1709691
19. Alghamdi YA, Camp A, Feuer W, Karp CL, Wellik S, Galor A. Compliance and Subjective Patient Responses to Eyelid Hygiene. Eye Contact Lens. 2017;43(4):213-217
20. Tanabe H., Kaido M, Kawashima M, Ishida R, Ayaki M, Tsubota K. Effect of Eyelid Hygiene Detergent on Obstructive Meibomian Gland Dysfunction.