Tratamiento del Insomnio

tratamiento del insomnio

  El insomnio es un trastorno del sueño que ocasiona dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador. Se trata, por tanto, de un trastorno con un alto componente subjetivo. También podría definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño. Es el trastorno del sueño más frecuente y solo se considerará clínicamente relevante si ocasiona disfunción durante el día (somnolencia, estrés, cansancio, etc.) (1). 

  Las manifestaciones más características del insomnio son la dificultad para iniciar y mantener el sueño y el despertar final adelantado; aunque, como demuestran algunos estudios epidemiológicos, las personas que refieren padecer estas dificultades no reconocen necesariamente padecer insomnio. Los pacientes que consultan por insomnio además se quejan de otros síntomas durante el día, como son alteraciones del humor (por ejemplo apatía), cansancio, dificultad para realizar las tareas cotidianas, déficit cognitivos, somnolencia y otros (2).

  Constituye un problema de salud pública que afecta a millones de personas en los países industrializados, siendo uno de los principales síntomas de consulta en atención primaria. Se relaciona con un incremento de la morbimortalidad en general y con un mayor consumo de los recursos sanitarios; disminuye la calidad de vida de la persona que lo sufre e interfiere en su vida laboral, social y familiar (2).

  Debe tenerse en cuenta que la modificación en la estructura y el patrón del sueño aparece fisiológicamente con la edad y no debe confundirse con un trastorno del sueño.

  El insomnio puede deberse a situaciones puntuales de estrés, al consumo de algunas sustancias, o a enfermedades subyacentes o a sus tratamientos. Se considera insomnio primario cuando no se relaciona con ninguna situación de las descritas.

  El tratamiento del insomnio en Atención Primaria tiene como objetivo principal mejorar el nivel de satisfacción respecto al sueño, centrándose en intervenciones que lo promuevan positivamente. Se debe considerar un abordaje terapéutico integral, en el que se tenga en cuenta todos los factores contribuyentes. Se debe manejar con estrategias de modificación de conductas y cambios de estilo de vida a los que se asociará tratamiento farmcológico cuando sea necesario (1). Se conseguirá así mejorar la calidad y cantidad de sueño, reducir la latencia de sueño y los despertares nocturnos, además de incrementar el tiempo total que se está dormido y aumentar el funcionamiento diurno.

  El abordaje del insomnio debe realizarse en varios frentes, higiene del sueño, terapias conductuales, tratamiento farmacológico. 

Entre las medidas de higiene del sueño se encuentran (3):

* Horarios regulares: despertarse y acostarse todos los días más o menos a la misma hora. 

* Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura templada (alrededor de los 18º C), ausencia de ruidos y luz, colchón adecuado al gusto, etc.

* Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de acostarse. Tampoco es conveniente irse a la cama con hambre. Tomar algo ligero antes de acostarse, como un poco de leche tibia o un yogur, es muy conveniente. 

* Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante, como café, té o cola, sobre todo a partir de las 17 horas. También es conveniente limitar el consumo de alcohol, sobre todo por la noche; no es recomendable utilizar el alcohol como hipnótico. Limitar o reducir el consumo de tabaco, ya que la nicotina que contiene es una sustancia estimulante

* Permanecer en la cama entre siete y ocho horas: Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer en la cama durante mucho tiempo puede producir un sueño fragmentado y ligero. Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.

* Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, de duración no superior a 30 minutos. 

* Realizar ejercicio físico de manera regular durante el día. El ejercicio debe ser suave (como pasear, nadar o ir en bicicleta) durante al menos una hora, con luz solar y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir. Se debe evitar realizar ejercicio por la noche por su efecto estimulante

* Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse. No deben realizarse en la cama actividades tales como ver la televisión, jugar con tabletas u otros dispositivos móviles, hablar por teléfono, discutir, etc. Este punto es importante, sobre todo en adolescentes. Nuestro cerebro necesita asociar el dormitorio y la cama al dormir. Cuando en ese lugar se realizan otro tipo de actividades el cerebro recibe un doble mensaje y se confunde. 

* Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos mental y físicamente para ir a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, preparar la ropa del día siguiente, reduciendo la actividad paulatinamente.

* Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que se duerma mejor. Realizar respiración lenta y relajada. 

Psicoterapia

  Otro tipo de intervención es la psicoterapéutica, a través de terapias conductuales (relajación y respiración, control de estímulos, restricción de tiempo en cama) y cognitivo-conductuales. Este tipo de terapias no son demasiado utilizadas en nuestro medio, a pesar de que cuentan con evidencia disponible que las respalda. (2). En las guías europeas y americanas de tratamiento del insomnio, estas terapias se consideran la primera elección, debido al alto grado de evidencia científica (4,5)

Tratamiento farmacológico

  El tratamiento del insomnio debe ser integral y su finalidad será mejorar la calidad y cantidad de sueño, reducir su latencia y los despertares nocturnos, además de incrementar el tiempo total de sueño y aumentar el funcionamiento diurno. Este último aspecto cobra especial relevancia a la hora de elegir el fármaco más adecuado en función de la edad. De hecho, es un parámetro que se ha incluido recientemente para valorar la eficacia de los fármacos hipnóticos (3).

  El tratamiento farmacológico, caso de ser necesario, se debería añadir a las terapias anteriores. Los hipnóticos (benzodiacepínicos o no) son los fármacos prescritos de elección. Se debe seleccionar en función del paciente, en monoterapia, y con una duración no superior a 14 días incluyendo el período de retirada, que debe ser paulatina. Deben retirarse gradualmente para evitar insomnio de rebote, ya que este suele presentarse cuando la administración de las benzodiacepinas se interrumpe de manera abrupta, incluso después de una a dos semanas de iniciado el tratamiento (6)

  El riesgo de dependencia a benzodiacepinas aumenta con: la duración prolongada del tratamiento (superior a 3 meses), las dosis elevadas y el uso de benzodiacepinas de vida media corta (alprazolam, lorazepam, midazolam) y elevada potencia ansiolítica (alprazolam, lorazepam, etc.) (1)

Antihistamínicos H1

  La difenhidramina y la doxilamina, aprobados en España como hipnóticos que no necesitan prescripción, presentan propiedades antihistamínicas primarias, por lo que pueden tener un papel en el tratamiento a corto plazo del insomnio en adultos jóvenes, aunque se desarrolla tolerancia rápidamente. Se administran unos 30 min antes de acostarse y la duración del tratamiento no debe pasar de los 7 días, ya que su efecto disminuye rápidamente. 

  No se recomienda su uso en ancianos por su acción anticolinérgica, predisponiendo a cuadros delirantes, retención urinaria, estreñimiento y otros efectos secundarios.

Melatonina

  La melatonina es una hormona natural producida por la glándula pineal. Su secreción nocturna y su supresión durante el día por efecto de la luz solar regula el ritmo circadiano de sueño-vigilia (cronobiótico). También se asocia a un efecto hipnótico y a una mayor propensión al sueño. Hay algunas sustancias como el tabaco, el alcohol y algunos fármacos que disminuyen la producción de melatonina. La secreción de melatonina disminuye con la edad y puede contribuir, parcialmente, en la etiología de los trastornos del sueño de las personas mayores (2).

  En España está comercializado como suplemento dietético para reducción de latencia del inicio del sueño. Existen preparaciones de melatonina de liberación inmediata que se presentan como complementos alimenticios con contenidos, calidad, pureza, dosificación y formulaciones (cápsulas, tabletas sublinguales, parches, preparados de administración intravenosa) muy variables, lo que dificulta su valoración como hipnótico (2). Hay publicado un metanálisis sobre la eficacia de la melatonina comparada con placebo en el tratamiento de los trastornos primarios del sueño en adultos y niños. Se incluyeron 19 ensayos con 1683 pacientes. Los estudios eran muy variopintos en cuanto la edad de los participantes, las dosis utilizadas y el diseño. Los resultados fueron que la melatonina era eficaz en reducir la latencia del sueño respecto a placebo en 7 min (4 a 10 min), aumentar la duración del sueño en 8 min (2 a 15 min) y mejorar la calidad del sueño. La relevancia clínica de estos efectos es muy escasa aunque se considera un fármaco seguro (4, 9).

  Por otro lado, existe un medicamento con 2 mg de melatonina de liberación prolongada, con la indicación autorizada de tratamiento en monoterapia, a corto plazo, del insomnio primario caracterizado por un sueño de mala calidad en pacientes mayores de 55 años. Mantiene niveles similares a los fisiológicos durante toda la noche, imitando así los patrones de la secreción de melatonina endógena. Requiere prescripción médica pero no está financiado por el Sistema Nacional de Salud. La melatonina de liberación retardada puede ser utilizada en pacientes de 55 o más años con insomnio primario, ya que mejora la calidad del sueño y la somnolencia diurna (2).

  La melatonina debe tomarse entre 0,5-2  h antes de ir a la cama y mantener el tratamiento un cierto tiempo, no estando indicado para momentos puntuales.

  Se desconocen los efectos a largo plazo de esta sustitución hormonal, por lo que no se recomienda su uso en períodos muy prolongados. La indicación oficial de la melatonina de liberación prolongada se limita a 13 semanas (3 meses), por ser el tiempo recogido en los estudios oficiales de registro.

  Sí parece tener evidencia su uso en la mejora del insomnio tipo jet lag en viajeros que cruzan varias zonas horarias (7)

Fitoterapia

  Tradicionalmente se han usado extractos de plantas por la población para el tratamiento del insomnio, siendo la valeriana el producto más empleado. La valeriana se ha empleado en forma de polvo y también de extracto acuoso o alcohólico. El método de preparación puede influir en los componentes activos, y por tanto es difícil la comparación entre los distintos estudios. La revisión de los estudios no muestran evidencia clínica con suficiente relevancia, por lo que no sería útil en el tratamiento del insomnio primario. Disminuye el tiempo de latencia pero no de forma significativa en el insomnio ocasional, siendo en combinaciones con lúpulo cuando se obtienen resultados algo mejores, aunque no significativos clínicamente  (8,10).

  Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que incluyan muestras más grandes y que comparen la valeriana con el placebo u otras intervenciones utilizadas para tratar el insomnio. También se necesita determinar cuáles de las presentaciones de productos que hay en el mercado y las dosis de valeriana podrían ser eficaces, así como sus combinaciones con plantas sedantes como la pasiflora, la amapola de California, lavanda, melisa L y el tilo (2).

  El resto de intervenciones como acupuntura, moxibustión y demás pseudoterapias no tienen estudios de calidad que permitan evaluarlas. 

Autor: Nuria Muñoz Muñoz

Bibliografia

1.- López de Castro,F, Fernández Rodríguez, O, Mareque Ortega, MA, Fernández Agüero,L. Abordaje terapéutico del insomnio, SEMERGEN – Medicina de Familia, Volume 38, Issue 4 2012, Pages 233-240

2.- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1.

3.- Terán Santos, J; Romero Santo-Tomás, O; Pérez Díaz, H; Martín Águeda, B; Cañellas Dols, F; Alonso Álvarez, ML; Álamo González, C. Pautas de Actuacion y Seguimiento. Insomnio International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) ISBN: 978-84-7867-352-0

4.- Guia europea: Riemann, D. , Baglioni, C. , Bassetti, C. , Bjorvatn, B. , Dolenc Groselj, L. , Ellis, J. G., Espie, C. A., Garcia‐Borreguero, D. , Gjerstad, M. , Gonçalves, M. , Hertenstein, E. , Jansson‐Fröjmark, M. , Jennum, P. J., Leger, D. , Nissen, C. , Parrino, L. , Paunio, T. , Pevernagie, D. , Verbraecken, J. , Weeß, H. , Wichniak, A. , Zavalko, I. , Arnardottir, E. S., Deleanu, O. , Strazisar, B. , Zoetmulder, M. and Spiegelhalder, K. (2017), European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res, 26: 675-700.

5.- Guia americana conducta: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4:487-504

6.- Medina-Chávez, Juan Humberto, Fuentes-Alexandro, Salvador Amadeo, Gil-Palafox, Irwin Bernardo, Adame-Galván, Lorena, Solís-Lam, Fernando, Sánchez-Herrera, Lucía Yveth, Sánchez-Narváez, Francisco, Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del insomnio en el adulto mayor. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social [en linea] 2014, 52 [Fecha de consulta: 21 de junio de 2019] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457745480022> ISSN 0443-5117 

7.- Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001520

8.- Guia Americana farmacos: Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349.

9.- Ferracioli-Oda, Eduardo et al. “Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders.” PloS one vol. 8,5 e63773. 17 May. 2013, doi:10.1371/journal.pone.0063773

10.- Culpepper, Larry, and Mark A Wingertzahn. “Over-the-Counter Agents for the Treatment of Occasional Disturbed Sleep or Transient Insomnia: A Systematic Review of Efficacy and Safety.” The primary care companion for CNS disordersvol. 17,6 10.4088/PCC.15r01798. 31 Dec. 2015

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