Introducción y patogenia 

  El herpes labial es una forma clínica de la enfermedad que surge tras la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), aunque el de tipo 2 también puede provocar lesiones orales muy similares. El VHS-1 es un microorganismo que se transmite principalmente a través de la saliva, tanto por contacto directo (besos) como indirecto (uso compartido de cubiertos, cepillos de dientes, cuchillas, etc.). De esta manera, infecta tanto las células mucoepiteliales con las que entra en contacto, produciendo daño local o no, como las neuronas que las inervan, en los ganglios trigéminos. Es ahí donde el virus permanece en estado latente de manera indefinida, con capacidad de reactivarse y regresar a las células mucoepiteliales, donde se multiplica y ocasiona daños orofaciales. Existen numerosas causas que promueven la reactivación del VHS, entre las que destacan: frío, estrés, menstruación, fiebre, radiación UVB y alimentos que son irritantes per se o alimentos a los que el paciente tiene alergia (1, 2). 

Formas clínicas 

  El VHS no solo provoca lesiones mucocutáneas a nivel labial y perilabial. La primoinfección se presenta principalmente durante la infancia bajo la forma de un síndrome febril acompañado de gingivoestomatitis o faringoamigdalitis, aunque si se da en recién nacidos e inmunocomprometidos pueden aparecer síndromes oculares y/o cerebrales graves. A esta primera fase sobreviene el estado de latencia, durante el cual se producen recurrencias con la consiguiente aparición de daño a nivel mucocutáneo. Por su incidencia destaca el herpes labial, aunque las lesiones también pueden aparecer en otras localizaciones. En este caso, primero suele aparecer eritema, prurito y/o parestesias en la zona afectada (calenturas), y posteriormente se desarrolla la vesícula, cuyo aspecto es el de una ampolla pequeña y traslúcida formada sobre una base eritematosa. Rápidamente evoluciona a pústula y tras liberar su contenido se forma una costra. Estas lesiones son dolorosas y su contenido es capaz de infectar a otras personas (1, 2, 3). 

  Como se anticipaba en el párrafo anterior, el VHS es capaz de producir afecciones mucocutáneas en otras localizaciones, entre las que destacan dos (1, 3): 

– Herpes genital: especialmente asociado al VHS-2, y cobra mayor importancia en embarazadas que pueden contagiar al recién nacido a través del canal del parto. La infección del neonato suele ser mortal.

– Panadizo herpético: a nivel dactilar. Aparece típicamente en personas que están en contacto con un foco contagioso: personas que tratan con infectados por VHS, pacientes con herpes genital y niños que padecen formas herpéticas orales y se chupan los dedos. 

Tratamiento 

  El tratamiento de una infección por VHS depende de la forma clínica y la gravedad del caso, debiendo iniciarse siempre lo antes posible (1). Los antivíricos activos frente a VHS por vía oral como aciclovir, valaciclovir y famciclovir están indicados en las formas mucocutáneas (3) y necesitan receta médica para su dispensación. 

  En cuanto al herpes labial, aunque se podría utilizar la vía oral (4), esta suele reservarse para otras clínicas más importantes. Generalmente se prefiere la aplicación tópica de un antiviral específico, existiendo tres posibilidades: aciclovir, penciclovir y docosanol. Cualquiera de los tres que fuera el tratamiento elegido, debería utilizarse lo antes posible (1), aunque esto cobra especial importancia en el caso del docosanol. Los tres se comercializan en presentaciones de venta libre. Tanto la crema de aciclovir/hidrocortisona 50mg/g + 10mg/g como la de aciclovir 50mg/g (sin el corticoide) deben aplicarse cada 4 horas durante 4 o 5 días (3, 5, 6). El aciclovir es un fármaco con actividad antiviral que puede reducir tanto la intensidad de los signos y síntomas como la duración del episodio (4, 5, 6). 

  También existen presentaciones sin el corticoide, y es que la asociación de aciclovir e hidrocortisona no ha demostrado ser más eficaz que el antiviral en monoterapia.

  Existen datos contradictorios acerca de esta comparación (4, 7, 8), aunque de momento, los estudios con mayor nivel de evidencia señalan que las diferencias en resultados clínicos entre estas dos opciones no son estadísticamente significativas (8). Y por otro lado, no está claro si el uso profiláctico de aciclovir tópico es más efectivo que un placebo en recurrencias precipitadas por exposición a la luz solar (9). 

  A pesar de que el aciclovir probablemente sea el antiherpético de uso más extendido, el penciclovir ha demostrado una mayor eficacia reduciendo el número de lesiones, el área afectada y el título viral. A pesar de todo, sus efectos solo mejoran moderadamente los resultados obtenidos por una crema control sin principio activo (10). La crema de penciclovir 10mg/g debe aplicarse cada 2 horas durante 4 días (11). 

  En cuanto a la crema de docosanol 100mg/g, únicamente está indicada para las primeras fases de la recurrencia, puesto que no ha demostrado ser eficaz tras la aparición de vesículas. Esta crema debe aplicarse cada 3 horas durante 4 a 6 días. De los tres antivirales tópicos, el docosanol es el que ha demostrado menor eficacia, pues esta se basa únicamente en la reducción de la duración del episodio (12). Además, estudios que comparaban el número de lesiones, el área afectada y el título viral no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento con docosanol, con un placebo o la ausencia de tratamiento (10). Tampoco se conoce su mecanismo de acción y no hay datos sobre interacciones con otros fármacos (12). 

  Pero el tratamiento del herpes labial no acaba con los antivirales, sino que también existen productos que aíslan la lesión y favorecen el proceso de cicatrización. Entre ellos, destacan los parches de hidrocoloide comercializados por diferentes laboratorios y que ofrecen beneficios interesantes para el paciente. Estos productos delimitan la zona afectada, reduciendo la contagiosidad, y la recubren de un ambiente húmedo, lo que produce un efecto calmante y acelera la cicatrización. Además, disimulan la lesión, lo que supone una ventaja para aquellos pacientes que se sientan acomplejados por su imagen. Del mismo modo, existen otros productos bajo la forma de solución o sérum labial que, al aplicarlos, crean una película oclusiva que solidifica con la misma función que los parches de hidrocoloide.

  Por último, algunos productos contienen sales de zinc, como el sulfato de zinc o el óxido de zinc. El sulfato de zinc diluido es ampliamente utilizado en el tratamiento del herpes zóster (reactivación del virus de la varicela que produce ampollas muy dolorosas en el dermatoma afectado) para estimular la formación de costra y evitar posibles sobreinfecciones (13). Además, las sales de zinc inhiben la replicación del VHS in vitro (14). Sin ambargo, los resultados que arrojan los estudios sobre eficacia en el tratamiento del herpes labial en humanos son contradictorios, por lo que las sales de zinc no representan la mejor opción en el tratamiento del herpes labial. 

  Durante el transcurso de la recurrencia no se aconsejan bálsamos labiales calmantes, reparadores y/o fotoprotectores que no cuenten con indicación para el tratamiento del herpes labial. Este tipo de productos se deben relegar a la fase de desaparición de la lesión, puesto que previamente la lesión constituye un foco contagioso a partir del cual podrían dispersarse las partículas víricas y, por tanto, complicar el cuadro con más lesiones y más extendidas. Asimismo, pueden retrasar la resolución del episodio debido a la presencia de componentes irritantes (15). 

CONCLUSIONES

  El uso de antivirales por vía oral debería reservarse sólo para presentaciones clínicas graves por motivos de seguridad. Los antivirales tópicos como aciclovir o penciclovir han demostrado su efectividad, aunque la utilidad clínica de los mismos es limitada. Debe evitarse el uso de pomadas o bálsamos no específicos que podrían ayudar a extender las lesiones. 

Autor: José Antonio Hernández Ramos

Referencias 

(1) Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A. Microbiología médica. 8a Edición. Barcelona: Editorial Elsevier; 2017. 

(2) Medline Plus. Herpes – oral. [Internet]. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000606.htm 

(3) Mensa J., Soriano A. et al. Guía de terapéutica antimicrobiana 2019. Barcelona: Editorial Antares; 2019. 

(4) InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. How effective are creams and tablets for the treatment of cold sores? 12 Jul 2018 [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525789/ 

(5) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Zovicrem. Ficha técnica del medicamento. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/63530/FT_63530.html 

(6) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Zoviduo. Ficha técnica del medicamento. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/72587/FT_72587.html 

(7) Hull C.M., Harmenberg J., Arlander E., Aoki F., Bring J., Darpö B. et al. Early treatment of cold sores with topical ME-609 decreases the frequency of ulcerative lesions: a randomized, double- blind, placebo-controlled, patient-initiated clinical trial. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2011 Abr [Consultado 29 Ago 2019]; 64(4). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20851499 

(8) Arain N., Paravastu S.C., Arain M.A. Effectiveness of topical corticosteroids in addition to antiviral therapy in the management of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta- analysis. BMC Infect Dis [Internet]. 2015 Feb 21 [Consultado 29 Ago 2019]; 15:82. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25887308 

(9) Worrall G. Herpes labialis. BMJ Clin Evid [Internet]. 2009 [Consultado 29 Ago 2019]; 2009: 1704. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907798/ 

(10) McKeough M.B., Spruance S.L. Comparison of new topical treatments for herpes labialis: efficacy of penciclovir cream, acyclovir cream, and n-docosanol cream against experimental 

cutaneous herpes simplex virus type 1 infection. Arch Dermatol [Internet]. 2001 Sep [Consultado 29 Ago 2019]; 137(9):1153-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559210 

(11) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Fenivir. Ficha técnica del medicamento. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/61462/FT_61462.html 

(12) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Erazaban. Ficha técnica del medicamento. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/79372/FT_79372.html 

(13) Sociedad Española de Medicina Interna. Herpes zóster. [Internet]. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su- enfermedad/herpes-zoster 

(14) Arens M., Travis S. Zinc Salts Inactivate Clinical Isolates of Herpes Simplex Virus In Vitro. J Clin Microbiol [Internet]. 2000 May [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC86580/ 

(15) American Sexual Health Association. Herpes treatment. [Internet]. [Consultado 29 Ago 2019]. Disponible en: http://www.ashasexualhealth.org/stdsstis/herpes/herpes-treatment/