Es difícil definir con exactitud el estreñimiento pues es una alteración del hábito intestinal, el cual varia de una persona a otra. Como norma general se considera estreñimiento el hacer tres evacuaciones o menos a la semana, con heces duras o secas, con esfuerzo para defecar o sensación de evacuación incompleta. También se puede definir como retraso o dificultad en la defecación que está presente durante al menos dos semanas y que tiene la intensidad suficiente como para provocar un malestar significativo en el paciente.(1) Se diferencia en treestreñimiento funcional (tránsito intestinal lento) y estreñimiento por bloqueo (retraso en el vaciamiento de la ampolla rectal). (8) 

Las causas pueden ser diversas:

1. Dieta pobre en fibra y en ingesta de líquidos
2. Escasa actividad física
3. Embarazo
4. Toma de medicamentos como sales de hierro, opiáceos, benzodiacepinas, antidepresivos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, antagonistas de calcio y diuréticos, bifosfonatos o inhibidores de la bomba de protones, entre otros. (2)
5. Uso frecuente de laxantes
6. Efecto secundario de enfermedades intestinales y extra intestinales.

Tratamiento no farmacológico*:

1. Aumentar la actividad física: aunque hay estudios epidemiológicos que demuestran que el estreñimiento es más prevalente en pacientes con vida sedentaria, no hay evidencias de que el ejercicio físico sea útil en pacientes con estreñimiento crónico. Sin embargo, un incremento de la actividad física es recomendable dado que produce mejoría en los síntomas asociados al estreñimiento (distensión abdominal y meteorismo). (2)
2. Dieta adecuada: suplementos de fibra y aumentar la ingesta de líquidos y verduras. Aunque existen datos insuficientes sobre el impacto de los líquidos y de la fibra de alimentos completos en la evolución del estreñimiento, se deberá indicar un aporte de fibra dietética y de agua en cantidad suficiente para cubrir las recomendaciones acordes a la edad y sexo. (3,4)
3. Respetar el tiempo de la defecación: no retrasándolo cuando se sienta la necesidad. 

  *Todos los tratamientos no farmacológicos tienen un nivel de evidencia IV y grado de recomendación D.2

Tratamiento farmacológico:

1.1 Laxantes que aumentan el volumen fecal: al aumentar el volumen, estimulan de forma indirecta los movimientos intestinales. En este grupo se incluyen los laxantes formadores de masa y los laxantes osmóticos:

• Laxantes formadores de masa: consisten fundamentalmente en suplementos de fibra que aumentan la masa fecal. Deben ir siempre acompañados por una ingesta abundante de agua. La fibra absorbe el agua y modifica la consistencia de las heces. El efecto de acción no es inmediato, puede tardar hasta 72 horas y semanas en resultar clínicamente efectivo. Uno de los principales problemas que producen es la sensación de distensión abdominal y flatulencia, que se deben a la fermentación de la fibra una vez ha llegado al colon, pues no se absorbe en el intestino delgado. Esta fermentación produce gas. La mayoría de guías de práctica clínica indican que un incremento de ingesta de fibra dietética y/o fibra comercial debe ser la primera medida terapéutica en pacientes con estreñimiento crónico funcional (sin síntomas de síndrome de intestino irritable).(6)

–  Fibra dietética: En general, la fibra dietética utilizada como laxante es insoluble (salvado), aunque algunas verduras y frutas llevan fibra soluble. Se ha observado que la ingesta de salvado de trigo y de pan de centeno incrementa la frecuencia de las defecaciones y disminuye la dificultad defecatoria. La eficacia del salvado de trigo es mayor si se asocia a una ingesta mínima de 2 litros de agua. Tiene un nivel de evidencia III y nivel de recomendación C.

–  Fibra soluble: Hay pocos ensayos clínicos randomizados que analicen el efecto de la fibra soluble en pacientes con estreñimiento crónico funcional. El Psylium (Plantago Ovata) es la fibra mejor evaluada, en dos ensayos clínicos se observó que era superior al placebo en incrementar la frecuencia de las deposiciones y disminuir la consistencia de las heces. Puede asociarse a la fibra dietética y la dosis habitual es de 3,5-10,5 g. al día. Tiene un nivel de evidencia II y grado de recomendación B.2 

1.2 Laxantes osmóticos:  Lactulosa y Polietilenglicoles atraen agua hacia el interior intestinal, aumentando así el volumen de las heces. Se ha comprobado que el polietilenglicol (PEG) da mejores resultados que la lactulosa en cuanto a resultados de la frecuencia de las deposiciones por semana, forma de las heces, alivio del dolor abdominal y necesidad de productos adicionales, así como menos efectos secundarios. Por lo tanto, se debe dar preferencia a la administración de polietilenglicol en lugar de lactulosa para el tratamiento del estreñimiento crónico. (5). El PEG tiene un nivel de evidencia I y grado de recomendación A y la lactulosa nivel de evidencia II y grado de recomendación B. El hidróxido de magnesio también es un laxante osmótico, aunque menos utilizado. Tiene un nivel de evidencia III y un grado de recomendación C..2

1.3 Lubrificantes, emolientes: El efecto laxante se debe a que producen una emulsión de heces con lípidos y agua. No hay ensayos clínicos con este tipo de laxantes (aceite de parafina, glicerina), aunque se usan en la práctica clínica con precaución. No está claro cómo actúan los supositorios de glicerina, posiblemente se asocia el efecto estimulante de sentir un cuerpo extraño en el recto al de producir irritación y contracciones rectales que favorecen la defecación. El aceite de parafina tiene un nivel de evidencia III y grado de recomendación C. 2

1.4 Estimulantes: Su efecto de acción se basa en la estimulación directa de los movimientos intestinales, induciendo la actividad motora del colon. (6) Los más utilizados son el picosulfato sódico y el bisacodilo. Estos fármacos se han utilizado genéricamente como laxante de rescate en ensayos clínicos de otros laxantes y en la práctica clínica también pueden ser utilizados con este fin cuando un paciente no responde al tratamiento y está dos o más días sin defecar. El bisacodilo y el picosalufato sódico son más eficaces que el placebo en incrementar la frecuencia defecatoria, disminuir la consistencia de las heces y mejorar los síntomas del estreñimiento. Constituyen una buena alternativa a pacientes que no responden o no toleran el tratamiento con laxantes osmóticos ni formadores de masa. 

  Otro grupo de laxantes estimulantes muy utilizados son los derivados hidroxiantracénicos (presentes en productos naturales a base de sen, cáscara sagrada, frángula o aloe). A pesar de su uso común y su popularidad la European Food Safety Authority (EFSA) ha emitido un comunicado relacionando su uso con efectos genotóxicos y carcinogénicos (9). Es importante recordar que natural nunca es sinónimo de inocuo. 

1.4 Probióticos: aunque tienen un efecto positivo en términos de tiempo de tránsito colónico, frecuencia de la defecación y consistencia, mejorando el vaciamiento gástrico, aún hay pocos estudios para determinar su utilidad clínica con certeza. Se han estudiado diferentes especies de Lactobacillus y Bifidobacterium (B.Lactis, B. bifidum, B. infants, B. longum, L. casei, L. plantarum y L. rhamnosus, L. paracasei ) pero una revisión sistemática demuestra que los datos publicados hasta el momento no son suficientes para apoyar una recomendación general del uso de probióticos en el tratamiento del estreñimiento funcional. Son necesarios nuevos estudios que incluyan un número adecuado de pacientes y con una duración de tratamiento prolongada para definir el papel de los probióticos en el tratamiento del estreñimiento crónico funcional. Nivel de evidencia III. Grado de recomendación D.(3,2).

1.5 Enemas: El mecanismo de acción es el estímulo del peristaltismo secundario a la distensión del colon junto a la acción específica del producto administrado. (8) Algunos pacientes son resistentes a cualquier medida terapéutica oral y tras varios días sin defecar y con el fin de evitar la impactación de heces en el colon, precisan tratamiento con enemas de limpieza (1500 ml de agua en 25 minutos), enemas comerciales (140- 250 ml de enemas salinos o minerales).  Hay que tener precaución en la utilización de enemas de fosfato sódico, dado que se han descrito casos de hiperfosfatemia. (2) El abuso de la utilización de enemas puede llevar a la sobrecarga de líquidos, irritación y pérdida de tono muscular del intestino y del esfínter anal. Tienen un nivel de evidencia IV (7).

Autor: Alicia Justo Hernández

Fuentes:

1. Ortega Páez E. (2015).  Estreñimiento funcional en el niño (2015). Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Disponible en:  https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/Estrenimiento.pdf
2. Mínguez Pérez, M;  Garrigues Gil,V; Mas Mercader, P y Mora Miguel, F. (2013). Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica en estreñimiento crónico. Disponible en: file:///C:/Users/THe%20BoSS/Downloads/Guia_estrenimiento_1230.pdf
3. Remes Troche J.M, Chávez Barrera J.A, González Ortíz B,  Heller Rouassant S,  Montijo Barrios E, Velasco Lavín M.R, Worona Dibner L.B (2011). Guidelines for diagnosis and treatment of constipation in Mexico. D) Evaluation and treatment of constipation in pediatric population. Revista de gastroenterología de México. Vol 76, N 2, pag 79-189. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-guias-diagnostico-tratamiento-del-estrenimiento-articulo-X0375090611243288
4. Carbajo Ferreira, A.J (2018). Estreñimiento, gastroenterología pediátrica. Grupo de gastroenterología y nutrición de la AEPap. Disponible en: https://monograficos.fapap.es/adjuntos/monografico-gastro/05_Estrenimiento.pdf
5. Lee‐Robichaud  H, Thomas  K, Morgan  J, Nelson  RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007570. DOI: 10.1002/14651858.CD007570.pub2.
6. Carretero Ribón, C. Tratamiento farmacológico del estreñimiento. Fundación española del aparato digestivo. Disponible en : https://www.saludigestivo.es/wp-content/uploads/2016/03/tratamiento-farmacologico-del-estrenimiento-20141128094116.pdf
7. Aguilera Peña, F; Carrión Muñoz, F; Florez Almonacid, C.I; Galván Ledesma, J; Roldán Cano, B; Romero Bravo, A; Rubio Mellado, A. (2010). Administración de enemas. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería.  Disponible en : https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/e9_admin_enemas.pdf
8. Mascaró J y Formiga F. Valoración y tratamiento del estreñimiento en el anciano. Disponible en: file:///C:/Users/THe%20BoSS/Downloads/S0211139X06729614.pdf
9. European Food Safety Autority: Safety of hidroxanthracene derivatives for use in food. Disponible en https:// www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/5090