TRATAMIENTO DE LA TOS

tos

  Los medicamentos para el alivio de la tos aguda, relacionada con gripe o resfriados, son  fuente habitual de consultas al farmacéutico comunitario, tanto en adultos como en población pediátrica. Dado su amplio uso y demanda existe un gran número de presentaciones disponibles para el alivio de la tos. La indicación farmacéutica y la prescripción médica, no siempre se hacen en base a la evidencia científica disponible. De hecho, muchos de los tratamientos para la tos aguda más empleados en nuestro país carecen de pruebas que respalden su eficacia. El resultado de esta evaluación no tiene porqué extrapolable a otros tipos de tos (ASMA, EPOC, ERGE, oncológica, goteo nasal posterior etc), igual que los resultados en adultos y niños no son siempre comparables. 

TOS PRODUCTIVA

  La tos productiva es un mecanismo fisiológico de defensa, por lo que aunque incómoda resulta imprescindible para que el árbol respiratorio pueda eliminar el exceso de mucosidad y otros residuos que se producen durante infecciones respiratorias. Los medicamentos empleados para este tipo de tos se dividen en mucolíticos y expectorantes, según su mecanismo de acción, aunque en la práctica esta distinción no es evidente y sería más adecuado hablar de mucosecretolíticos o mucoexpectorantes. 

 No existe evidencia científica sólida que respalde que ninguno de estos medicamentos mucocretolíticos pueda acortar la duración, prevenir las complicaciones o reducir la intensidad de la tos aguda productiva. La acetilcisteína y la carbocisteína son las moléculas que más estudios acumulan, sin embargo debido a la mala calidad de los ensayos y a su baja significancia, la utilidad clínica de estos fármacos es a día de hoy más que dudosa (1, 2, 3). 

  Aunque en general son fármacos bien tolerados, en menores de dos años su uso está contraindicado por el riesgo de obstrucción bronquial.

 Dado en carácter autolimitado y banal de este tipo de tos, no parece que existan motivos para recomendar de forma rutinaria mucosecretolíticos a los pacientes con tos productiva. 

TOS SECA

  Entendemos por tos seca/irritativa a la tos que cursa sin expectoración (tos improductiva). La tos seca o irritativa puede durar hasta un mes después de resuelta la infección respiratoria. Además puede llegar a producir vómitos o interferir con el sueño, por lo que se justifica la necesidad de un tratamiento. Sin embargo, a pesar del uso extendido de los fármacos antitusivos, su efectividad ha sido puesta en entredicho. Varios estudios de alta calidad han señalado que algunos de los antitusivos más empleados no han logrado demostrar mayor eficacia que el placebo. 

  • CODEÍNA

  La codeína es un fármaco opioide que clásicamente se ha considerado el arquetipo de los antitusivos. En los libros de farmacología y guías terapéuticas es considerado, además de como analgésico, como el antitusivo más eficaz. A pesar de ello los ensayos clínicos realizados demuestran su falta de eficacia en cuanto al alivio de la tos aguda producida por gripes/resfriados. Tampoco en el test de provocación de la tos con capsaicina ha conseguido mayor eficacia que el placebo. Su uso está contraindicado en menores de 12 años.  (4,5,6)

  1. DEXTROMETORFANO

  El dextrometorfano es un opioide sintético utilizado únicamente como antitusivo. A pesar de ser unos de los antitusivos más empleados existen pruebas contradictorias de su eficacia. Su acción antitusiva es de poca o ninguna utilidad cuando se utiliza para tratar la tos primaria producida en el contexto de infecciones respiratorias. Los ensayos en adultos son escasos y de baja calidad pero parecen indicar cierta eficacia del dextrometorfano en el alivio de la tos aguda y crónica. En pediatría hay constancia de su ineficacia en el tratamiento de la tos debida a resfriados, ninguno de los estudios publicados le otorgan mayor efectividad que el placebo (7,8). Los efectos secundarios más frecuentemente observados son náuseas, vómitos y dolor abdominal. No debe usarse en menores de 2 años. 

  1. CLOPERASTINA

  La cloperastina es un antitusivo de acción central no opiáceo relacionado químicamente con la familia de los antihistamínicos.  Su mecanismo de acción no es del todo conocido, pero se cree que actúa tanto a nivel central como periférico. De todos los antitusivos, cloperastina es la que posee una mejores ensayos que respalden su eficacia (9) . Sólo debe emplearse en niños mayores de dos años que cursen con tos seca. Bien tolerada, posee un ligero efecto sedante por lo que es de especial indicación en tos nocturna.

  1. ANTIHISTAMÍNICOS

  Los fármacos antihistamínicos pueden ser de utilidad en algunos tipos de tos, como puede ser la tos crónica de origen asmático o alérgico. No obstante, y a pesar de su empleo regular, no existen pruebas que avalen su eficacia en tos primaria inespecífica. (10). 

  La combinación de antihistamínicos con descongestivos, como ocurre en algunos preparados OTC pediátricos, no supone ninguna mejora en la efectividad y aumenta el riesgo de efectos secundarios. La mayoría de efectos secundarios suelen ser leves (irritabilidad y malestar gastrointestinal) pero se han registrado casos, algunos graves de sedación en niños. 

  1. SALBUTAMOL

  El salbutamol es un broncodilatador de acción rápida muy utilizado por vía inhalatoria para el tratamiento del asma. También existe una presentación por vía oral en forma de jarabe que se usa para tratar la tos inespecífica con componente espástico. 

  El salbutamol administrado por vía oral ha demostrado “no ser efectivo” en bronquitis aguda (11), además puede provocar efectos secundarios como temblor, estremecimientos, nerviosismo y alteraciones cardíacas, especialmente en población pediátrica. 

  1. MEPIFILINA

  La mepifilina o mepiramina es un derivado de etilendiamina, que bloquea de forma competitiva, reversible e inespecífica a los receptores H1, disminuyendo los efectos sistémicos de la histamina. Produce un ligero efecto broncodilatador que puede ser útil en caso de afecciones bronquiales, pero no es un fármaco mucolítico ni antitusivo.

  A pesar de su uso generalizado en nuestro país, entre población pediátrica y adulta,  no existe evidencia alguna que respalde su uso como antitusivo o como mucolítico en el contexto de afecciones respiratorias.

  1. LEVODROPROPIZINA

  La levodropropizina es un fármaco con actividad antitusiva, su mecanismo de acción no está claro pero parece actuar a nivel periférico traqueobronquial, ejerciendo efectos antialérgicos y antiespasmódicos. Un metaanálisis fianciado por un fabricante de levodroperizina (12) apoya su eficacia como antitusivo en tos seca y su seguridad a partir de los dos años. Otros estudios obtienen conclusiones similares (13).

  1. DESCONGESTIVOS

  Los descongestivos por vía oral, solos o en combinación con otros medicamentos para la tos y el resfriado, son los que entrañan mayor riesgo para la población pediátrica (14). No deben usarse en ningún caso en niños menores de dos años y a ser posible hasta los 7. Además no han podido demostrar ser más eficaces que el placebo para ninguna indicación (15) por lo que su adición a preparados antitusivos no está justificada.

  1. MIEL

  La miel se ha usado tradicionalmente como remedio natural para el alivio de la tos. La miel es de los pocos productos naturales para los que encontramos una evidencia científica de buena calidad que respalde su eficacia (16) (17).  Sería deseable realizar mejores estudios para saber cuál sería la dosis eficaz, si es que realmente lo es. Su mecanismo de acción podría ser mecánico (demulcente) más que farmacológico. Sólo debe emplearse en niños mayores de un año por el riesgo de botulismo. 

  1. HIEDRA (Hedera helix)

  Aunque hay numerosos estudios individuales que concluyen que los extractos de hiedra son efectivos para reducir los síntomas de las infecciones respiratorias agudas, su efectividad no está claramente establecida (18). Los estudios revisados ​​muestran fallos metodológicos graves, no se ha comparado frente a placebo ni se ha empleado el doble ciego. Por ahora su uso sigue siendo tradicional y no se puede apoyar su utilización hasta que se realicen mejores estudios. Uso recomendado sólo a partir de los dos años.

CONCLUSIONES

  El tratamiento de la tos aguda inespecífica carece de buenas alternativas de tratamiento, especialmente si viene acompañada de mucosidad. La mayoría de fármacos empleados hoy en día no poseen pruebas científicas sólidas a favor, de hecho algunos tienen una fuerte evidencia científica en su contra. Para el tratamiento de la tos seca en mayores de dos años las mejores opciones serían la cloperastina y la levodropropizina.

  En pediatría no existen medicamentos seguros y eficaces para los menores de dos años de edad. Los efectos secundarios, aunque sean muy poco frecuentes, hacen que al tratarse de procesos banales y autolimitados el balance beneficio riesgo de algunos de estos medicamentos sea desfavorable.

  La gran mayoría de productos naturales que se emplean para el alivio de la tos, lo hacen en base a su uso tradicional, sin contar con pruebas que apoyen su eficacia. La miel o los jarabes que la incluyan porían ser una opción en mayores de 1 año. Al tratarse la tos aguda de un proceso autolimitado, que solemos empezar a tratar en su momento álgido, cuando la sintomatología comienza a remitir es normal que los pacientes perciban una falsa sensación de eficacia. 

Autor: Roi Cal Seijas

 

Bibliografía

  1. Yvonne CM Duijvestijn, Nadjette Mourdi, John Smucny, Gérard Pons, Martin Chalumeau. Acetilcisteína y carbocisteína para las infecciones agudas de las vías aéreas superiores e inferiores en pacientes pediátricos sin enfermedad broncopulmonar crónica (Revision Cochrane traducida).
  2. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001831.
  3. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003124.
  4. Codeine and cough: an ineffective gold standard. Donald C. Bolser and Paul W. Davenport
  5. The effect of codeine on the Urge-to-Cough response to inhaled capsaicin. Davenport PW1, Bolser DC, Vickroy T, Berry RB, Martin AD, Hey JA, Danzig M.
  6. Codeine for acute cough in children. Goldman RD 
  7. To compare the effect of dextromethorphan, promethazine and placebo on nocturnal cough in children aged 1-12 y with upper respiratory infections: a randomized controlled trial. Bhattacharya M1, Joshi N, Yadav S.
  8. Eficacia del uso de dextrometorfano para el tratamiento de la tos en pediatría: Revisión sistemática. Ana Paula Eleno Beierbacha , María Florencia Lucanoa , y María de la Paz Jaureguizarb. 
  9. Pharmacological and clinical overview of cloperastine in treatment of cough. Maria Antonietta Catania and Salvatore Cuzzocrea. 
  10. Antihistamínicos para la tos inespecífica prolongada en niños. Anne B Chang, Jane Peake, Margaret S McElrea. Revisión sistemática Cochrane. 
  11. Smucny J, Becker L, Glazier R. Agonistas beta2 para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane). 
  12. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Alessandro Zanasi, Luigi Lanata, Giovanni Fontana, Federico Saibene, Peter Dicpinigaitis,and Francesco De Blasio
  13. Efficacy and Tolerability of Levodropropizine and Dropropizine in Children with Non-Productive Cough. G.Banderali, E.Riva, A.Fiocchi
  14. Infant Deaths Associated with Cough and Cold Medications. FDA, 2005
  15. Smith  SM, Schroeder  K, Fahey T. Over‐the‐counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001831. DOI: 10.1002/14651858.CD001831.pub5.
  16. Oduwole O, Udoh EE, Oyo-Ita A, Meremikwu MM. Honey for acute cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD007094. DOI: 10.1002/14651858.CD007094.pub5
  17. Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Cohen HA1, Rozen J, Kristal H, Laks Y, Berkovitch M, Uziel Y, Kozer E, Pomeranz A, Efrat H.
  18. Systematic Review of Clinical Trials Assessing the Effectiveness of Ivy Leaf (Hedera Helix) for Acute Upper Respiratory Tract Infections. Felix Holzinger and Jean-François Chenot 

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