Se define diarrea como la disminución de la consistencia o aumento de la frecuencia de las evacuaciones intestinales, al menos más de 3 diarias. Las diarreas pueden ser agudas(<4 semanas) o crónicas (1), entre las causas más frecuentes de diarrea aguda encontramos:

1.- Diarrea infecciosa: 

• Bacteriana: entre los agentes causales más habituales se encuentran Campylobacter, Salmonella, Shigella y Escherichia Coli. (Diarrea del viajero)
• Viral: Norovirus y Citomegalovirus entre otros. En niños los virus son la causa más frecuente de diarrea (Rotavirus).
• Parasitaria:  Por ejemplo Giardia lamblia y Crytosporidium.

2.- Diarrea por intoxicación alimentaria: consumo de alimentos que contienen bacterias, parásitos, virus o las toxinas producidas por éstos. 

3.- Diarrea por medicamentos: El tratamiento con antibióticos puede alterar el equilibrio de los microorganismos que habitan normalmente en el intestino, provocando una diversidad de síntomas, entre otros, diarrea.  Clostridium difficile (C. difficile) es un microorganismo particularmente peligroso que puede colonizar el intestino cuando se ha alterado el equilibrio normal. Es la primera causa identificable de diarrea en pacientes hospitalizados (3, 5).

4.- Diarrea por intolerancia alimentaria: a la lactosa, al gluten, etc

5.- Diarrea por alergia alimentaria: proteínas de leche de vaca, de soja, etc

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

   Como tratamiento no farmacológico el paciente debe tomar desde el primer momento soluciones de rehidratación oral con agua, glucosa y electrolitos, no acorta la duración, pero evita la deshidratación y mantiene el equilibrio electrolítico. Esto se basa en la existencia de un transporte común a través del epitelio intestinal, para el sodio, la glucosa y los aminoácidos y la constatación que esta absorción es azúcar-dependiente. En la diarrea aguda, estos transportadores permanecen intactos por lo que las soluciones de glucosa y electrolitos administradas por vía oral reducen las pérdidas fecales de iones y agua. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) aceptadas por la OMS se han ido adaptando progresivamente a las características de las diarreas agudas y deshidrataciones en las poblaciones occidentales. Actualmente, en España, para niños, se preconiza mayoritariamente el uso de SRO hipotónicas, ya que, en general, la situación más común es la de mantener un correcto estado de hidratación y en algunos casos corregir deshidrataciones leves o moderadas. Además, los patógenos más frecuentes responsables de GEA suelen producir diarrea con una pérdida moderada de electrolitos (6).

  De forma rutinaria se recomienda seguir una dieta blanda, sin embargo esta medida no está respaldada por estudios de eficacia clínica, de hecho cuando se ha evaluado no se ha observado eficacia (2).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

  El tratamiento farmacológico al uso actualmente se clasifica de la siguiente manera:

1.- Inhibidores de la motilidad intestinal.  Están contraindicados en diarrea infecciosa. Se recomiendan en diarrea por intoxicación. Es más empleado es la Loperamida. Reduce la motilidad del estómago, retrasa el vaciado gástrico y disminuye el peristaltismo. Facilitan la absorción de agua y electrolitos. A día de hoy, con Loperamida en la posología recomendada (2 mg después de cada deposición), se necesita más estudios para comprobar la evidencia científica. En algunos estudios no presenta una eficacia superior a la del placebo en cuanto a la duración de la diarrea se refiere. Tampoco impide la deshidratación. Sin embargo, en otros estudios se ha comparado en 7 días con placebo y Racecadotrilo (inhibidor de la secreción) y se ha visto que ambos medicamentos son más efectivos que el placebo para reducir la frecuencia y la duración (2). Tiene un nivel de evidencia 4, grado de recomendación D(4).

2.- Inhibidor de la secreción intestinal: Racecadotrilo. Es un inhibidor selectivo de la encefalinasa intestinal, enzima responsable de la degradación de las encefalinas intestinales, que regulan la secreción de agua y electrolitos, su acción es exclusivamente periférica por lo que sus efectos colaterales son escasos. Múltiples estudios han demostrado su efectividad en el manejo de la diarrea aguda en niños y adultos. Se ha demostrado que la administración de 100 a 200 mg 3 veces al día, reduce en más de un tercio el gasto fecal. Tiene un nivel de evidencia II, grado de recomendación C (4).

3.- Fármacos de acción intraluminal:

• Adsorbentes intestinales: Carbón activo, metilcelulosa. No existen estudios que demuestren su utilidad. No existe evidencia para recomendarlos (4).

• Probióticos. Son microorganismos vivos (bacterias o levaduras) que ingeridos de forma adecuada ejercen efectos beneficiosos para la salud. El uso de probióticos en diarrea es hoy en día la indicación para este grupo de fármacos de la que se dispone de mejor evidencia científica (3). Se ha demostrado que disminuyen la duración en un día y el número de deposiciones al segundo día de tratamiento.

  Las siguientes cepas se han estudiado por separado y existe evidencia suficiente como para recomendarlas en el tratamiento de la diarrea aguda, incluso en niños:

• Sacchromyces boulardii  ( 250mg 1-0-1)
• Lactobacillus rhamnosus GG (1010 UFC 1-0-1)

  Con ambos hay reducción significativa de la duración del proceso diarreico, disminución del riesgo de prolongación de diarrea aguda y reducción del riesgo de diarrea asociada a antibióticos. Existe evidencia moderada con Lactobacillus rhamnosus GG, en la reducción de riesgo de diarrea nosocomial (7).  No existe evidencia suficiente para recomendar Bifidobacterium lactis y Lactobacillus acidophilus y se desaconseja el uso de la cepa Enterococcus faecium (2). 

  En la diarrea asociada a antibióticos, existe evidencia cuando se asocian al tratamiento antimicrobiano de base como coadyuvantes (3,8).  El uso a corto plazo de probióticos parece ser seguro y efectivo cuando se administran junto con antibióticos en pacientes que no están gravemente debilitados ni inmunocomprometidos (5,8). 

4.- Antibióticos: 

  El uso de antibióticos no está indicado de forma rutinaria en el tratamiento de la DA , sólo está justificado en caso de diarrrea bacteriana causada por Shigella, E. coli enteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.

  En el caso concreto de la «Diarrea del Viajero», de origen bacteriano, en casos leves no será necesario eL tratamiento antibiótico, que se asocia con una menor duración de la diarrea pero también con una incidencia más alta de efectos secundarios (9). La rifaximina se aconseja sólo para la profilaxis antibiótica en viajeros con alto riesgo de sufrir complicaciones debidas a la diarrea (grado recomendación fuerte), la azitromicina  es de elección para las formas graves (grado de recomendación fuerte) y las fluoroquinolonas están desaconsejadas como tratamiento profiláctico (10). 

5.- ZINC: 

  El zinc es un micronutriente implicado en los procesos diarreicos. La suplementación oral con zinc reduce la duración y la gravedad de la diarrea. La OMS recomienda tratar con zinc a los niños con diarrea en países en desarrollo (11). 

CONCLUSIÓN

  En la mayoría de ocasiones la DA es un proceso autolimitado que no requiere un tratamiento específico. El uso de soluciones de rehidratación está aconsejado en todos los tipos de DA y es efectivo a la hora de prevenir complicaciones. En caso de que la duración de la DA sea excesiva o interfiera con los hábitos del paciente existen tratamientos eficaces como la loperamida, el rodecadotrilo y algunas cepas de probióticos. No existe evidencia que respalde la recomendación de dieta blanda o el uso de carbón activado. 

Autora: Alicia Justo Hernández

Bibliografía

1. Ruiz Rodríguez, A. (2003) Manual de farmacia práctica, capítulo 30, 543- 545
2. Cielo, A (2001). Management of acute diarrheic  syndrome in adults. Revista chilena de infectología, 18 ( 2). DOI: 10.4067/S0716-10182001000200005 
3. Díaz Martín, J.J y Navas López, V.M (2015). Empleo de probióticos en procesos diarreicos. Contiuum, el portal de formación de la AE. 
4. Remes Troche, J.M, Sagols Méndez G.A y Trujenque Franco, M.A (2010). Clinical guidelines for diagnosis and treatment of chronic diarrhea. Approach of the patient with chronic diarrhea and special situations. Revista de gastroenterología de México, 75(2), 133-246.
5. Goldenberg  JZ, Yap  C, Lytvyn  L, Lo  CKF, Beardsley  J, Mertz  D, Johnston  BC. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile‐associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub4.
6. Suárez Cortina L, Cano Gutiérrez B. Current management of acute gastroenteritis (AGE) with oral rehydration solutions. 
7. POSADA BUSTOS, Sebastian; VERA CHAMORRO, Jose Fernando. Probióticos en diarrea aguda, asociada a antibióticos y nosocomial: evidencia en pediatría. Revista Colombiana de Gastroenterología, [S.l.], v. 33, n. 1, p. 41 – 48, apr. 2018. ISSN 2500-7440.
8. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub5
9. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD002242. DOI: 10.1002/14651858.CD002242
10. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, Libman M, Steffen R, Taylor D, Tribble DR, Vila J, Zanger P, Ericsson CD. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 24(suppl_1):S57-S74. doi: 10.1093/jtm/tax026. Epub 2017 Apr 29. PubMed PMID: 28521004; PubMed Central PMCID: PMC5731448.
11. WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical Management
    of Acute Diarrhea. The United Nations Children’s
    Fund/World Health Organization, 2004. WHO/FCH/
    CAH/04.7.