Tratamiento de la cefalea

  La cefalea es un síntoma que hace referencia a cualquier tipo de dolor localizado en la cabeza. Existen más de 150 tipos (1), pero a grandes rasgos, se pueden dividir en dos categorías: las cefaleas primarias y las secundarias.

  Las cefaleas primarias, representan el 90% del total (1) y son aquellas en las que el dolor de cabeza tiene unos criterios y características propias. El dolor de cabeza constituye por si mismo la enfermedad, dada su gravedad o recurrencia. En las cefaleas secundarias, la cefalea no es la enfermedad principal, si no que la ésta aparece en el transcurso de una determinada enfermedad o proceso patológico.

  La cefalea presenta una alta prevalencia, de hasta el 90% en el caso de las mujeres, siendo origen del 2% de las consultas de urgencias (2) y ocasionando un importante gasto por incapacidad laboral (3). 

  La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% (1) de la población adulta en el mundo. A pesar de algunas  variaciones regionales, la cefalea es un problema que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas. 

  Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud (Global Burden of Disease Study 2015), las cefaleas son la sexta causa de discapacidad (1) en el mundo. La migraña (un tipo de cefalea que veremos más adelante) es la tercera, en personas de menos de 50 años. (1)

Cefaleas primarias

1.- Cefalea tensional: Es la más frecuente.(1) Está causada por tensión muscular, generalmente de la frente y de la nuca, y suele coincidir con periodos de estrés. Este tipo de cefalea se manifiesta como una tensión o presión constante, a modo de casco, en ambos lados de la cabeza con predominio en la frente y la nuca.

2.- Migraña o jaqueca: Se caracteriza por episodios repetidos o recurrentes de dolor de cabeza. La intensidad es variable en los diferentes episodios, pero puede ser intensa. El dolor, generalmente, se inicia en uno u otro lado de la cabeza (hemicraneal) y se extiende a toda la cabeza, suele ser pulsátil, como si se notara el latido del corazón, y puede ir acompañada de náuseas y vómitos, y un malestar que empeora con la luz (fotofobia), los ruidos (fonofobia) o los olores (osmofobia).

  Se distingue entre migraña con aura (20%) ,síntomas visuales, sensitivos, de lenguaje o motores, y migraña sin aura (80%).

  La migraña es la cefalea más importante e invalidante, tiene un componente hereditario (el 80% de los pacientes tienen padres o hermanos con migraña), también aparece más en personas jóvenes y es más frecuente en las mujeres.(1)

  Esta ligada al estrés y al consumo de determinados alimentos (1), como pueden ser, el chocolate, el cacao, la vainilla, el plátano, los frutos secos, los cítricos, los aditivos de comidas basura, las salchichas, los quesos fermentados, los picantes (alimentos que contengan sustancias con tiramina, glutamato monosódico). 

  El alcohol, los cambios hormonales o los fármacos (p.ej: ciertos vasodilatadores o los nitritos) pueden desencadenar también un ataque de migraña.

3.- Cefaleas trigémino-autonómicas: En las que está implicado el nervio trigémino. Un tipo de ellas, es la cefalea en racimos que es la más frecuente dentro de las de este tipo.

  También podemos encontrar cefaleas causadas por la tos, por un esfuerzo físico muy intenso, por crioestímulo (p.ej: cuando comemos un helado muy frío) y también la conocida neuralgia del trigémino que curso con dolor en uno de los lados de la cara, entre otras cefaleas primarias.

Cefaleas secundarias

  Las cefaleas secundarias pueden deberse a un traumatismo, patología vascular, consumo o abstinencia de sustancias como el alcohol (resaca), alteraciones metabólicas, auditivas, oculares, etc

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

  Para el manejo del tratamiento farmacológico es necesario distinguir entre tratamiento agudo y preventivo.(2). El tratamiento agudo se debe iniciar el tratamiento lo más pronto posible, sobre todo  en el caso de la migraña porque las náuseas y los vómitos que pueden acompañar a la migraña van a retrasar el inicio de acción del fármaco al no poderse absorber correctamente. (La metoclopramida se ha revelado como eficaz en estos casos). 

  Para el tratamiento tanto de la cefalea tensional y de la migraña se pueden emplear AINES como ibuprofeno, naproxeno, paracetamol o ácido acetilsalicílico. (2) En el tratamiento de la migraña se pueden combinar, en función de la respuesta, con triptanes. Los triptanes más empleados son almotrptán, sumatriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatrptán y zolimitriptán. No hay evidencias claras de superioridad de un triptán sobre el resto.(3)

  Los derivados ergóticos, como la ergotamina y dihidroergotamina. Se emplean para el tratamiento de la migraña pero están en desuso por su elevado abanico de efectos adversos, ya que son fármacos “antiguos” y sobre todo por que el abuso de los mismos causa cefalea “ de rebote.(2) Efecto potenciado además por la cafeína que suele acompañar a estos principios activos en los preparados comercializados en nuestro país. Cabe recordar aquí el popular medicamento Tonopan, hoy ya retirado.

Tratamiento preventivo

  El objetivo de los tratamientos preventivos es conseguir una reducción en la frecuencia de las crisis de al menos un 50%. (2)  Se persigue con el tratamiento preventivo que la migraña no pase de episódica a crónica, así como prevenir algunas complicaciones evolutivas de la migraña (como puede ser el ictus, en casos de riesgo) y también prevenir las migrañas por abuso de medicación.(2)

  Los fármacos más utilizados en la prevención son betabloqueantes, calcioantagonistas, Antidepresivos tricíclicos, neuromoduladores y asociaciones de betabloqueantes con amitriptilina o betabloqueantes con neuromoduladores.(2)

  No nos detendremos mucho en ellos porque no son el objeto de este artículo, ya que nos centraremos más en aquellos medicamentos que son objeto de  indicación farmacéutica. Sólo decir que respecto a los betabloqueantes: el propanolol, 80 a 240 mg al día, es el tratamiento recomendado de primera línea para la profilaxis de la migraña (nivel evidencia A).(4) En cuanto a los antiepilépticos, el topiramato a dosis de 50-200 mg al día y el valproato sódico (800–1500 al día) están recomendados para reducir la frecuencia y severidad de las migrañas (nivel evidencia A). La recomendación de la gabapentina, 1200 – 2400 mg al día, tiene un nivel de evidencia C.(4)

  Algunos antidepresivos como los ISRS no están recomendados en el tratamiento profiláctico de la migraña (nivel de evidencia B). La amitriptilina, 25–150 mg al día, se recomienda con nivel de recomendación B. La venlafaxina puede ser una alternativa eficaz a los antidepresivos tricíclicos (nivel de evidencia B).(4)

  Los beneficios clínicos de los tratamientos preventivos se observan después de dos meses de tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

  La terapia no medicamentosa incluye las siguientes recomendaciones: (5)

Durante la crisis es recomendable el reposo en un ambiente tranquilo, sin ruidos, ni olores y con una iluminación tenue. Aunque en la mayoría de los casos se prefiere estar tumbado, en otros resulta más eficaz el estar simplemente sentado. Puede aplicarse frío local, sin que éste sea muy intenso, pero es importante que sea mantenido.

INDICACIÓN FARMACÉUTICA

  Una vez vistos los fármacos más utilizados en el tratamiento tanto de la cefalea como de la migraña nos centraremos en los casos que pueden ser tratados por el farmacéutico desde la Oficina de Farmacia.

  Las cefaleas leves-moderadas de tipo tensional, se pueden tratar con analgésicos que no precisan receta médica: paracetamol, ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.(5). Siempre teniendo en cuenta las posibles causas de derivación médica. (5,6)

Causas de remisión al médico

  • Cefalea crónica que cambia sus características.
  • Cefalea de inicio brusco.
  • Dolor de cabeza asociado a un traumatismo y acompañado de náuseas, vómitos, somnolencia, etc. (derivar a Urgencias hospitalarias)
  • Cefalea que aparece de forma persistente en personas que nunca la han padecido anteriormente.
  • Dolor de cabeza con síntomas asociados como: congestión nasal, enrojecimiento ocular, pérdida de memoria, visión borrosa, fiebre, alteración del sueño, etc.
  • Cefalea que se sospeche que pueda estar inducida por alguna medicación (anticonceptivos orales, antihipertensivos, etc.).
  • Dolor agudo en la parte posterior de la cabeza, con rigidez de cuello y nuca, vómitos, visión borrosa (derivar a Urgencias hospitalarias)
  • Cefalea que se acentúa cuando se efectúa un cambio postural o con el sueño.
  • Cefalea de intensidad progresiva.
  • Presencia de aura.
  • Falta de respuesta a tratamientos habituales.
  • Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica en pacientes hipertensos (derivar a Urgencias hospitalarias)
  • En el caso de niños y personas muy ancianas también como precaución general deberemos de remitirlos al médico, ante la presencia de una cefalea anormal o inesperada.

Tratamiento farmacológico de indicación farmacéutica (5)

  El farmacéutico tiene a su disposición una serie de fármacos que han demostrado su eficacia en diferentes tipos de cefaleas y que no requieren prescripción médica para su dispensación. Serán de aplicación para el caso de cefaleas leves-moderadas.

1) PARACETAMOL

  Su eficacia en el tratamiento de la cefalea aguda de moderada a grave ha sido claramente establecido para las dosis de 1 gramo (5,7), no habiendo estudios clínicos  adecuados con dosis inferiores.

  Las principales reacciones adversas del paracetamol son alteraciones hematológicas, rush cutáneo, reacciones de hipersensibilidad y sobre todo el riesgo de sobredosificación o intoxicación es relativamente frecuente y grave. Ha de tenerse precaución en enfermos renales y hepáticos. Contraindicado en caso alergia al paracetamol y  en de Insuficiencia hepática.

Dosis:  Adultos. 650-1000mg/4-6h Máximo 4g/día 

*Nota:  las presentaciones de 1g con más de 10 comprimidos actualmente precisan prescripción médica para prevenir el riesgo de abuso y efectos secundarios. 

2) ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS) (5,8)

  La calidad de las pruebas de la utilidad clínica del AAS en las cefaleas es más limitada que las de otros fármacos, sin embargo parece que una dosis única de aspirina de entre 500 mg y 1000 mg consigue ciertos beneficios en cuanto a reducción de la medicación de rescate y satisfacción de los pacientes, en comparación con el placebo y en adultos con  cefalea tensional de intensidad moderada o severa. 

  Las reacciones adversas más frecuentes son problemas gastrointestinales por aumento de la acidez gastrointestinal en personas predispuestas. Con menor frecuencia puede aparecer urticaria, erupciones, edema, espasmo bronquial, disnea. 

  Debe usarse con precaución en caso de asma, diabetes, gota, hipertensión, insuficiencia hepática o renal. El AAS está contraindicado en caso de alergia a salicilatos, historial de broncoespasmo, ulcera gastroduodenal o problemas en la coagulación y sobre todo contraindicado su uso en niños ( por el Síndrome de Reye en presencia de infecciones virales). Se recomienda administrarlo junto con alimentos.

3) IBUPROFENO (5,9)

  El ibuprofeno, a dosis de 400 mg, ha demostrado un efecto beneficioso  sobre el alivio del dolor en la cefalea tensional episódica, sin embargo los estudio señalan que no todos los pacientes de benefician de tal efecto. 

  Las reacciones adversas del ibuprofeno usado de forma ocasional para el tratamiento de la cefalea similares al placebo. Su uso crónico puede originar visión borrosa, reacciones hematológicas, alteraciones gástricas, retención de sodio o problemas bronquiales. Debe usarse con precaución en casos de asma, úlcera, enfermedad renal o pacientes hipertensos.

Tratamientos alternativos

Acupuntura:  

 La acupuntura consiste en la aplicación de agujas en ciertas  zonas de la superficie corporal encaminadas  a llegar a interactuar con determinados meridianos que atravesarían todas las zonas de nuestro cuerpo y de ello se derivaría la mejora o la resolución de infinidad de problemas de salud. El mecanismo de acción de la acupuntura nunca ha podido ser demostrado. Los meridianos y puntos de acupuntura no se corresponden con ninguna estructura biológica. 

  En el caso que nos ocupa, la cefalea tensional, hay ensayos clínicos realizados que muestran un beneficio prácticamente igual al que se consigue con una acupuntura “placebo”, en la que no se aplican verdaderas agujas, sino que son simuladas o bien se aplican las agujas en zonas que no se corresponden a los meridianos citados.

  Además, cuanto mayor es la cantidad y la calidad de los ensayos clínicos realizados más se va viendo que la eficacia atribuida a esta terapia va disminuyendo.(10,11) A pesar de su amplia utilización la acupuntura sigue siendo considerada una pseudoterapia. 

Oxigenoterapia:

  La respiración de oxigeno puro mediante un máscara o dentro de una cámara hiperbárica, a pesar de su uso relativamente extendido, no ha conseguido establecer claramente su efectividad.  (12)

Toxina botulínica

  Las inyecciones de esta toxina se emplean para el tratamiento de la migraña crónica. Se ha visto cierta mejoría en cuanto a la reducción del nçumero de episodios anuales, pero no se ha establecido superioridad respecto de otros tratamientos existentes y en el caso de la migraña ocasional la evidencia disponible es escasa.(13)

CONCLUSIONES

 La cefalea y sobre todo la migraña son patologías con elevada prevalencia. Siendo esta última, la migraña, la tercera causa de discapacidad en menores de 50 años.

  La cefalea puede ser secundaria a la existencia de otro problema de salud. Pero por si misma constituye también una enfermedad que afecta profundamente el día a día de las personas que la padecen dada su gravedad y recurrencia.

  El farmacéutico puede actuar bien como filtro para derivar al paciente en busca atención médica o aportando soluciones eficaces él mismo en los casos de cefalea leve-moderada que no precisen de tal derivación.

  Analizada la evidencia de los tratamientos disponibles el farmacéutico puede indicar con certeza de su seguridad y eficacia medicamentos sin receta como el ibuprofeno, el paracetamol o el AAS.

Autor: Ricardo Baquero Navarro. 

                            

BIBLIOGRAFIA

  1. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. Sociedad Española de Neurología. 2015
  2. Curso básico sobre dolor. Tema 2. Cefaleas Goiuri Uribe Bengoa a Irantzu Gandarias Zárraga a a. Farmacéuticas comunitarias en Lasarte-Oria. Miembros del grupo de trabajo Gaur del COFBi. Rev. Farmacia Profesional Vol. 29 Num. 2Páginas 36-46. 2015
  3. Vicente-Herreroa, Terradillos García. El coste de la incapacidad temporal por cefaleas en España. Neurología Argentina. Volume 6, Issue 4, October–December 2014, Pages 199-206.
  4. Curso básico sobre dolor. Tema 2. Cefaleas Goiuri Uribe Bengoa a Irantzu Gandarias Zárraga a a. Farmacéuticas comunitarias en Lasarte-Oria. Miembros del grupo de trabajo “Gaur” del COFBi. Rev. Farmacia Profesional Vol. 29 Num. 2Páginas 36-46. 2015.
  5. Cefaleas y migrañas. BTA. Año 2017; 32(3)
  1. Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento farmacológico más eficaz para la prevención de las crisis migrañosas. Murciasalud, 2010. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/18100
  2. Cefaleas Estíbaliz Bóveda a, Blanca Díez a, Mónica Fernández a, Patricia Fernández a, Edurne Hidalgo a, Estíbaliz Salinas a a Farmacéuticas. Grupo de trabajo del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Rev. Farmacia Profesional Vol. 17. Num. 1. Páginas 46-55. 2003
  3. Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores: (semFYC, Sefac, grupo de AF de la Universidad de Granada y Fundación Abbott 
  1. Stephens G, Derry S, Moore R. Paracetamol (acetaminophen) for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD011889. DOI: 10.1002/14651858.CD011889.pub2
  2. Derry S, Wiffen PJ, Moore R. Aspirin for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD011888. DOI: 10.1002/14651858.CD011888.pub2
  3. Derry S, Wiffen PJ, Moore R, Bendtsen L. Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD011474. DOI: 10.1002/14651858.CD011474.pub2
  4. Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  5. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Shin B, Vickers A, White AR. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD007587. DOI: 10.1002/14651858.CD007587.pub2
  6. Bennett MH, French C, Schnabel A, Wasiak J, Kranke P, Weibel S. Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for the treatment and prevention of migraine and cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD005219. DOI: 10.1002/14651858.CD005219.pub3
  7. Herd CP, Tomlinson CL, Rick C, Scotton WJ, Edwards J, Ives N, Clarke CE, Sinclair A. Botulinum toxins for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD011616. DOI: 10.1002/14651858.CD011616.pub2

 

 

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