Náuseas y vómitos

  Se define náusea como la sensación de vomitar. Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vómito. El vómito es la expulsión repentina y brusca del contenido gástrico. Obedece a un mecanismo motor complejo y coordinado que incluye el descenso de los diafragmas, acompañado de contracciones intensas y mantenidas de la musculatura abdominal que elevan la presión intragástrica.  Todo ello permite la eyección del contenido gástrico que es expulsado por la boca (1). No es una enfermedad como tal, sino un síntoma producido por diferentes causas siendo las más frecuentes:

  1. Infección gastrointestinal vírica o bacteriana
  2. Embarazo
  3. Intoxicación alimentaria o alcohólica 
  4. Mareo por movimiento (cinetosis).
  5. Medicamentos: algunos pueden provocar vómitos como citotóxicos, antiparkinsonianos (levodopa), cardiovasculares (digoxina, antiarrítmicos y antihipertensivos), antibióticos (eritromicina, tetraciclinas, sulfonamidas), opioides, antidiabéticos (metformina), antiasmáticos (teofilina), anestésicos, anticonvulsionantes (fenitoína, carbamacepina), entre otros.
  6. Enfermedades como cólico nefrítico, úlcera péptica o enfermedad inflamatoria intestinal.
  7. Migraña o jaqueca.
  8. Vómitos en postoperatorio (1).

  El tratamiento de las náuseas y vómitos debe cumplir tres objetivos: 

  •  Corregir los disturbios hidroelectrolíticos y el estado de malnutrición resultantes del síndrome.
  •  Identificar y tratar la causa subyacente, cuando sea posible.
  • Conseguir el alivio de los síntomas (1)

  El tratamiento de elección de primera línea es la rehidratación oral con agua, glucosa y electrolitos, para evitar la deshidratación y mantener el equilibrio hidroeléctrico. Esto se basa en que el intestino es capaz de secretar y absorber agua y electrolitos; el primero de estos procesos se realiza en las criptas intestinales y el segundo en las células epiteliales maduras. Gran parte del agua absorbida cruza el epitelio intestinal entre las células siguiendo el gradiente osmótico generado por el transporte transcelular de nutrientes y electrolitos. En circunstancias normales el proceso de absorción prevalece sobre el proceso secretor, pero el proceso de absorción puede revertirse provocando la deshidratación. Para evitarlo se recomiendan dos tipos de SRO (sales de rehidratación oral), una para la hidratación inicial con concentraciones de sodio de 75 a 90mmol/L y otra para mantenimiento con concentraciones de 40 a 60 mmol/L. Años después se recomendaron las SRO hipoosmolares con contenido de sodio 60 mmol/L.

  Se deben emplear siempre SRO con estas concentraciones y no sustituirlas por bebidas isotónicas que no cumplen estos requisitos (2).

El tratamiento farmacológico que existe actualmente se clasifica:

1.- Antagonistas de la serotonina: Ondansetrón. Indicado en quimioterapia. También cuando los vómitos no remiten en caso de una gastroenteritis aguda, debido a que las náuseas son debidas a la estimulación visceral mediada sobre todo por serotonina.  Se emplea en gastroenteritis especialmente cuando hay riesgo de deshidratación o no se ha tolerado la rehidratación oral 3. Hay evidencia científica suficiente (IIB) de que una sola dosis oral o intravenosa controla vómitos y reduce hospitalizaciones (4). El empleo de 4 a 8 mg intravenosos (IV) tiene evidencia IA para reducir las náuseas y vómitos postoperatorios (5). No existe evidencia suficiente para usar otros antieméticos en gastroenteritis aguda. 

2.- Antagonistas dopaminérgicos: Indicados en vómitos inducidos por fármacos y migrañas.

–  Metoclopramida. En náuseas y vómitos asociados a las migrañas, ya que la dopamina es el mediador primario, se usa metoclopramida (0,2 mg/kg/dosis, máximo 10 mg). Tienen nivel de evidencia tipo B (3).

–  Clorpromazina. Puede producir efectos extrapiramidales, como inquietud, hipotensión, sedación y letargia (5).

–   Domperidona. Indicado en migrañas. (5-10 mg /kg/8 h) (3).

3.- Antihistamínicos H1: La sensación de mareo o vértigo asociada al movimiento es modulada por receptores vestibulares histaminérgicos y muscarínicos. De ahí que los síntomas puedan prevenirse o tratarse con antihistamínicos –H1 (1).

  • Dimenhidrinato. Indicado en náuseas secundarias a vértigo y cinetosis con evidencia nivel C. (>2años: 5 mg/kg/día cada 6 hs ó 150 mg/m²/día, dosis máxima: 300 mg/día)(3). Los estudios clínicos publicados aportan evidencia acerca de la eficacia y seguridad de dimenhidrinato en la profilaxis y el tratamiento de la cinetosis, así como en el tratamiento del vértigo y en la profilaxis de la emesis en el postoperatorio (7)
  •  Doxilamina. Tratamiento de elección en náuseas producidas en el embarazo. Actúa aumentando el umbral de excitación de las neuronas del centro regulador del vómito, lo que explica el efecto antiemético (7). Estudios realizados han demostrado eficacia y seguridad para el feto (8). Sin embargo, se han hecho estudios comparándolo con Ondansetrón, en caso de que el uso de doxilamina fuera ineficaz, con el resultado de que Ondansetrón es más eficaz que doxilamina en náuseas de embarazo (9). Sin embargo habría que seguir realizando estudios en cuanto a seguridad para el feto y limitar su uso en ámbitos hospitalarios, pues es categoría B de la FDA para su uso embarazo, mientras que doxilamina es categoría A (10).

4.- Anticolinérgicos: Escopolamina. Indicado para atenuar espasmos gastrointestinales. También para náuseas y vómitos por cinetosis. Evidencia tipo C (3).

  Por norma general los medicamentos para el control de vómitos en urgencias no son necesarios ya que suelen durar poco tiempo, salvo en algunas excepciones. No existen pruebas definitivas para apoyar la superioridad de ningún fármaco sobre otro, ni la superioridad de ningún fármaco sobre placebo. Normalmente la gravedad de las náuseas tiende a disminuir desde el punto de vista clínico a los 30 minutos, independientemente de si se administra un fármaco antiemético o un placebo salino. Esto hace que la elección del fármaco en ocasiones sea en base al estado del paciente o teniendo en cuenta el perfil de efectos adversos (11).

5.- Fitoterapia: muchos remedios herbales se emplean como antieméticos, especialmente durante el embarazo, a pesar de su uso generalizado existen muy pocas investigaciones clínicas al respecto salvo sobre el extracto de Jengibre. Su uso como antiemético es prometedor, pero la evidencia de su efectividad fue débil y poco consistente. Son necesarios mejores estudios para establecer su lugar en la clínica. Dado su buen perfil de seguridad puede ser una opción válida (12,13).

Autor: Alicia Justo Hernández

Bibliografía

  1. Montoro, M A ;Lera, I y Ducons J. Náusea y Vómitos. Síntomas gastrointestinales frecuentes. Extraído de: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/02_Nauseas_y_vomitos.pdf4 
  2. MEJIA SALAS, H. Sales de Rehidratación Oral: de osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratación. Rev. bol. ped. [online]. 2006, vol.45, n.3 [citado 2019-06-15], pp. 201-205. Disponible en:O<http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752006000300012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1024-0675.
  3. Benedetti,L (2015). Antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos, ¿pueden emplearse en niños? Extraído de: https://www.sap.org.ar/docs/congresos_2015/37%20CONARPE/benedetti.busqueda.pdf
  4. Fedorowicz, Z; Jagannath, VA y Carter  B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub5.
  5. GOMEZ-ARNAU, J. I.  y GRUPO DE TRABAJO DE NVPO DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPEUTICA DEL DOLOR et al. Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides. Rev. Soc. Esp. Dolor [online]. 2011, vol.18, n.1 [citado  2019-06-12], pp.24-42. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462011000100006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1134-8046.
  6. Borja,J y Capdevila,G (2003). Eficacia clínica y seguridad del dimenhidrinato. Farmacia profesional. Vol 17, Núm 9 (pag 7-91). Extraido de: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-eficacia-clinica-seguridad-dimenhidrinato-13053075
  7. Arias Rico, J; Bermejo Sánchez, E; Fernández, P y  Martínez Frías, M L.(2011) Consumption of H1 antihistamines during the first trimester of pregnancy in Spain, and estimation of the overall risk for congenital defects in the newborn. Revista de dismorfología y epidemiología. Serie VI, número
  8. GUTIERREZ-CASTRELLON, P et al. Revisión sistemática de la seguridad y eficacia de la combinación de doxilamina + piridoxina para el tratamiento de la náusea y el vómito durante el embarazo. Perinatol. Reprod. Hum. [online]. 2012, vol.26, n.4 [citado  2019-06-09], pp.158-166. Disponible en: <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-53372012000400005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0187-5337.
  9. FERRER MARQUEZ, F y CARVAJAL C, J A. Comparación entre Ondansetrón y Doxilamina más Piridoxina para el tratamiento de las náuseas en el embarazo. Oliveira LG, Capp SM, You WB, Riffenburgh RH, Carstairs SD. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2015, vol.80, n.2 [citado 2019-06-09], pp.191-193. Disponible en: <https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262015000200015&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-7526.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262015000200015.
  10. Molina Giraldo, S; Vásquez Awad, D; Benavides Serralde ,J A; Aramendiz, J M, Vásquez Zapata, G A y  Buitrago Lea, M (2016) .Manejo de las náuseas y vómitos en el embarazo. 
  11. Furyk, JS; Meek, RA y Egerton‐Warburton, D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010106. DOI: 10.1002/14651858.CD010106.pub2.
  12. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T, Doyle M. Intervenciones para las náuseas y vómitos en el embarazo temprano. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2014, Número 3. Art. No .: CD007575. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007575.pub3.
  13. G. Dante, G. Pedrielli, E. Annessi & F. Facchinetti (2013) Herb remedies during pregnancy: a systematic review of controlled clinical trials, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 26:3, 306-312, DOI: 10.3109/14767058.2012.722732

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