Insuficiencia venosa: varices externas y hemorroides

varices

  La insuficiencia venosa es una patología que se caracteriza porque el retorno venoso está dificultado. Una de las posibles manifestaciones es la presencia de varices, que son venas del sistema venoso superficial que están dilatadas y son tortuosas, siendo más comunes en las extremidades inferiores (1,2). Se estima que un 25% de mujeres y un 15% de hombres adultos las padecen (3,4), de ahí la importancia de un correcto abordaje terapéutico también desde la farmacia comunitaria.

Las posibilidades de tratamiento se dividen en:

    • Medidas higiénicas, dietéticas y posturales: a todos los pacientes que acudan a la farmacia se les debe aconsejar mantener las piernas elevadas cuando sea posible, mantenerse en movimiento, usar compresas de frío y calor alternadas en la zona afectada e hidratar bien la piel para evitar la aparición de úlceras. Todo ello está enfocado a favorecer el retorno venoso (5,6).
  • Terapia compresiva: se recomienda usar las medias de compresión de 20-30 mmHg (clase II) que abarquen toda la zona afectada y siempre que no exista ninguna contraindicación (6,7,8). Una revisión Crochane de 2013 llegó a la conclusión de que no hay suficientes pruebas de alta calidad para determinar si las medias de compresión son efectivas como tratamiento único e inicial de las venas varicosas en pacientes sin úlceras venosas. Estas conclusiones se debieron fundamentalmente a la falta de ensayos de calidad en este asunto (9). Por otro lado, otra revisión Crochane llegó a la conclusión de que el uso de compresión mejoraba significativamente en la cura de las varices con úlceras (10). Además, un ensayo doble ciego con 30 pacientes donde la mitad utilizaron unas medias de 18-21 mmHg y otros unas medias de 0 mmHg (placebo) publicado en 2018, ha demostrado que el uso de la terapia compresiva disminuyó los síntomas asociados a la presencia de varices (11). El principal problema asociado al uso de medias compresivas es la falta de adherencia a este tratamiento por muchos pacientes, debido a la incomodidad que les causa (12).
  • Tratamientos tópicos: se dividen en dos grupos.
  • Uso de AINES tópicos: hay trabajos que afirman que los AINES tópicos reducen los síntomas locales de dolor e inflamación asociados a la tromboflebitis superficial en las piernas, que se relaciona con la aparición de varices (5,13). Se ha demostrado que el uso de antiinflamatorios tópicos de diclofenaco parecen reducir significativamente la clínica (6,14,15).
  • Uso de derivados venotónicos o flebotónicos y heparinoides tópicos: la eficacia de estos productos vía tópica no está claramente demostrada. De hecho, se cree que el masaje que se realiza con la aplicación de estos productos de manera ascendente es el que otorga de cierto alivio por la mejora de la circulación sanguínea (2).

  Es especialmente relevante el uso de Trombocid®, cuyo principio activo es el pentosano polisulfato de sodio, e Hirudoid®, condroitina sulfato de sodio, en pacientes afectados con varices. Sin embargo, no se contempla su uso en las guías clínicas por la falta de estudios clínicos que confirmen su eficacia (16).

  La asociación de dermatología japonesa engloba todos los tratamientos tópicos de este estilo con un nivel de recomendación C117.

  • Tratamientos orales: se dividen en dos grupos.
  • AINES: se utilizan para eliminar el dolor agudo asociado a la inflamación. Fundamentalmente se usa ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno y naproxeno con una duración recomendada de 7 a 14 días. En embarazas se daría paracetamol (6).
  • Uso de venotónicos o flebotónicos orales: se pueden dividir en grupos en función de la composición:
      • Saponinas: 
        • Extracto de castaño de indias (Flebostasin®): es especialmente relevante el uso de cápsulas de castaño de indias (Aesculus hippocastanum). Se considera que tiene una evidencia 2B16. Estudios realizados con personas que sufren de insuficiencia venosa crónica que se realizaron utilizando la escina, principio activo del castaño de Indias, demostraron en seis estudios versus placebo, que tomando las cápsulas durante 16 semanas se reducía el dolor, el edema y el picor asociados. Otros estudios que han comparado este principio activo frente a rutósidos (de Aesculus hippocastanum), picnogenol (de Pinus Pinaster) y medias de compresión han demostrado que no existen diferencias en la efectividad de los tratamientos (18).
        • Ruscus (Fabroven®: ruscus + hesperidina + ácido ascórbico): evidencia moderada (2B) (16).
      • Flavonoides:
        • Fracción flavonoica purificada y micronizada (FFPM) (Daflon®: 90% diosmina y 10% flavonoides expresados en hesperidina): tiene evidencia de grado 1B para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad venosa crónica (16,19).
        • Diosminas no micronizadas o sintéticas (Diosmina®, Venosmil®): no hay muchos datos disponibles y se considera que tiene una evidencia 2C (16).
        • Rutina, rutósidos, troxerutina, oxerutinas (Esveriven®, Venoruton®): tiene un nivel de evidencia 2B 16,19.
        • Antocianidas (Vaccinium myrtillus) y proantocianidina (Vitis vinifera): nivel de evidencia 2B 19.
      • Otros extractos de plantas: el uso de extracto de Gingko (Gingko biloba) no tiene ensayos que respalden su eficacia (20).
      • Sintéticos:
        • Dobesilato de calcio (Doxium®): evidencia moderada (2B) (16,19)
        • Benzarone y naftazon: no hay información disponible al respecto (20).
      • Glicosaminoglicanos:
        • Sulodexide (Dovida®): evidencia 2B (16).

  En una revisión Crochane donde se estudió el uso de venotónicos se observó que los principales efectos adversos asociados eran gastrointestinales (21)

  El uso de anticoagulantes orales o inyectados, bajo criterio médico, puede estar justificado cuando la insuficiencia venosa del paciente lo requiera. En casos graves incluso puede llegar a ser necesaria la cirugía vascular (20)

Hemorroides

  Las hemorroides son una de las patologías anorrectales benignas más comunes que se manifiesta con síntomas como sangrado, dolor, picor e hinchazón. Se estima que afecta a alrededor de un 4% de la población, aunque se piensa que está infraestimada debido a que muchos pacientes no informan de estos síntomas (22,23).

  Las posibilidades de tratamiento varían en función del grado de severidad de las hemorroides. Se pueden clasificar en:

  • Medidas higiénico-dietéticas: se recomienda una dieta con alto contenido en fibra y líquidos. El estreñimiento juega un papel fundamental en el desarrollo de hemorroides, por lo que es deseable mantener unos hábitos intestinales regulares. En ensayos donde se ha evaluado cómo afecta el consumo de fibra a las hemorroides, se ha concluido que su consumo tiene un efecto beneficioso para el tratamiento de los síntomas. Se considera que tiene un nivel de evidencia 1B (24,25).
  • Uso de venotónicos o flebotónicos: han mostrado un beneficio significativo en el alivio de los síntomas de las hemorroides, especialmente en las que cursan con sangrado. Se considera que su uso tiene un nivel de evidencia 1B por administración oral (22). La Sociedad Francesa de Colo-proctología considera que su uso reduce el riesgo de recurrencia de los síntomas en 6 meses y recomiendan su uso cuando las hemorroides cursen con sangrado y dolor, con un nivel de evidencia 1A. Sin embargo, admiten que su eficacia puede estar sobreestimada por la ausencia de publicaciones con resultados negativos 26

  En el caso de mujeres embarazas que tengan hemorroides, los rutósidos han demostrado ser efectivos en la reducción de los síntomas (27)

  A tiempos cortos, los tratamientos tópicos mejoran los síntomas, pero su beneficio a largo plazo no ha sido demostrado. Se recomienda su uso con las manifestaciones agudas. El nivel de evidencia se considera que es 2B (26)

  • Uso de AINES, corticoides y otros analgésicos: no hay datos científicos al respecto. Pero se recomienda su uso cuando las hemorroides se asocien a dolor (26).

Autor: Nuria Lafuente Gómez

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lozano F, Jiménez-Cossío J, Ulloa J., Relief G. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología. 2001;53(1):5-16.
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  11. Kakkos S, Timpilis M, Patrinos P, Nikolakopoulos K, Papageorgopoulou C, Kouri A et al. Acute Effects of Graduated Elastic Compression Stockings in Patients with Symptomatic Varicose Veins: A Randomised Double Blind Placebo Controlled Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):118-125.
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