La hiedra común o Hedera helix es un arbusto trepador de hoja perenne originario de los bosques húmedos de Europa, norte de África y Asia, desde la India hasta Japón. Crece en bosques, barrancos, desfiladeros, paredes o suelo. Hay que distinguirla de la hiedra venenosa que se encuentra en América. En la Península Ibérica se encuentran dos especies originarias de Marruecos (Hedera maroccana McAllister) y de Argelia (H. algeriensis Hibberd) que son utilizadas con fines ornamentales. (1)

COMPOSICIÓN

  La Real Farmacopea Española (2) define la hiedra como las “hojas desecadas, enteras o cortadas, de Hedera helix L., recolectadas en primavera” que deben contener al menos un “3,0 por ciento de hederacósido C (C59H96O26; Mr 1221)” respecto a la droga desecada.  

  Sus principales constituyentes (3) son saponósidos triperpénicos pentacíclicos, la mayoría bidesmódicos, en concentraciones que varían del 2,5 al 8%.  Estos compuestos se conocen como hederasaponinas. nombradas de la B a la I, siendola más abundante la hederasaponina C o hederacósido C, derivada de la hederagenina (hasta un 7%). En menor abundancia se haya la alfa-hederina y el glucósido en 3 de la hederagenina, monodesmósidos que pueden formarse durante el proceso de desecado a partir del hederacósido C.

  Las hojas contienen además flavonoides (, quercetina, rutina, kaempferol-3- rutinósido), saponinas (hederina con sus subunidades, hederacósidos A y C, hederagenina, glucopiranosil-hederagenina, caulósido F), ácidos polifenólicos (cafeico, clorogénico), trazas de alcaloides (emetina), poliacetilenos (falcarinona, falcarinol), fitoesteroles (sitosterol, estigmasterol, epinasterol, campestrol) y sesquiterpenos (germacraneno, beta-elemeno). Los frutos contienen saponinas (principalmente hederina y en menor medida helixósidos A y B), ácido hederotánico y aceite esencial. 

INDICACIONES Y USO TRADICIONAL

   La hiedra se emplea en el tratamiento sintomático de la tos, alivio sintomático de la inflamación respiratoria crónica o aguda, enfermedad bronquial benigna e inflamación bronquial crónica, catarros y bronquitis. Está autorizado como MTP  (Medicamento tradicional a base de plantas) con la indicación de “expectorante” en tos productiva.(4) En la medicina popular se ha empleado la hiedra desde la antigüedad como otras indicaciones como antiparasitaria, antihelmíntica, antidepresiva, antidiabética, depurativa, como sedativo, en enjuagues para el dolor dental, como tratamiento de la hipertensión arterial y en enfermedades de la vesícula biliar. Por vía externa se aplica con fines cicatrizantes, antiinflamatorios, en parasitosis de la piel, en forúnculos, en celulitis y en quemaduras. (5)

FARMACOLOGÍA  

  Numerosos ensayos, in vitro e in vivo, realizados con extractos de hojas de Hedera helix han revelado diferentes efectos farmacológicos: actividad antioxidante, antiespasmódica, antiinflamatoria, secretolítica, broncodilatadora, antiasmática, antimicrobiana, antihelmíntica y antitumoral.(6) Es importante señalar que sólo a partir de estos datos no se puede evaluar su utilidad clínica ni se pueden extrapolar indicaciones terapéuticas. 

1. Actividad espasmolítica / broncodilatadora: se encontró actividad espasmódica principalmente para saponinas y  compuestos fenólicos. El efecto broncodilatador se atribuye a la alfa-hederina, que in-vitro previene la internalización de receptores beta2-adrenérgicos en la superficie de las células musculares lisas bronquiales y alveolares tipo II,  favoreciendo la activación de los receptores beta2-adrenérgicos y con ello el aumento de la broncodilatación y la secretolisis. 
2. Efecto secretolítico:  no se conoce exactamente el mecanismo de acción de este efecto, observado en diferentes ensayos. Se postuló que la actividad superficial de las saponinas podría desempeñar un papel en la licuefacción local del moco en la garganta. Otra hipótesis es que estos agentes activan un reflejo vagal mucocinético gastropulmonar que estimula las glándulas bronquiales para secretar un líquido acuoso. La α-hederina inhibió la internalización estimulada por terbutalina de el receptor β2-AR. La estimulación de β2-AR proporciona una mayor producción de surfactante, que conduciría a una licuefacción de la mucosidad. El modo de acción para el efecto secretolítico no está claro, la hipótesis del mecanismo del reflejo vagal resulta inverosímil y la concentración de saponinas que se alcanza en el pulmón es demasiado baja para atribuirle dicha actividad. La relevancia clínica de este mecanismo no está clara. 
3. Efecto anttinflamatorio: se ha observado en estudios con animales que las saponinas esteroidales y glucósidos de hederagenina mostraron una inhibición significativa del edema del oído (20-37% de inhibición). La inhibición de la hederagenina fue menos potente que la indometacina o la hidrocortisona pero fue significativa. La alfa-heridina es ineficaz como antiinflamatorio.
4. Efecto antibacteriano: un extracto etanólico de hoja de hiedra inhibió (in vitro) completamente el crecimiento de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa e inhibieron parcialmente el crecimiento de E. coli. Las saponinas de H. helix son eficaces contra un gran número de microorganismos in vitro. En general, son más activas contra los gram-positivos que contra las bacterias gram-negativas. 
5. Efecto antiviral: in vitro el hederacósido-C inhibió el virus de la influenza. La mayoría de las saponinas triterpenoides que contienen el esqueleto de ß-amirina acilada poseen actividad anti-influenza in vitro. In vivo,  la combinación de oseltamivir con extracto de hiedra demostró reducir la inflamación pulmonar en mayor medida que el antiviral sólo. 

ENSAYOS CLÍNICOS 

  En contraposición con el abundante número de ensayos in-vitro e in-vivo disponibles sobre Hedera helix, existen pocos ensayos clínicos controlados acerca de su eficacia como expectorante en tos productiva. 

1. Un ensayo clínico prospectivo, a doble ciego y controlado con placebo concluye que el tratamiento oral de la bronquitis aguda con combinación de tomillo-hiedra durante aproximadamente 11 días fue superior al placebo en términos de eficacia. Grupo de 182 pacientes. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. (7)
2. En otro ensayo clínico, a doble ciego, el grupo de Hedera helix tuvo alguna mejora en la función pulmonar en pacientes asmáticos respecto al grupo que sólo recibió corticoides. El tamaño de la muestra fue escaso,  de sólo 30 pacientes. (8)
3. Un estudio postcomercialización de 2009, multicéntrico y prospectivo, realizado en 9657 pacientes constató que el 95% de los pacientes mejoraba sus síntomas respiratorios tras una semana de utilización de un extracto de hiedra sin apenas efectos secundarios. Los autores concluyen que el tratamiento es eficaz y seguro. Sin embargo parte de estas conclusiones no se sostienen al carecer el ensayo de grupo de control con placebo, especialmente tratándose de un proceso autolimitado. Lo que sí nos permite es asegurar con un alto grado de confianza la seguridad del extracto. (9)
4. Una revisión de 2003 sobre el efecto del extracto de Hedera helix en enfermedades respiratorias obstructivas crónicas en niños encontró un  efecto positivos con respecto a la mejora de las funciones respiratorias. No obstante, “difícilmente se pueden sacar conclusiones más amplias debido a la escasa base de datos, incluido el hecho de que sólo un ensayo primario incluyó un control con placebo.” (10) 
5. Una revisión sistemática de 2010 afirma que aunque existen numerosos estudios individuales que concluyen que los extractos de hiedra son efectivos para reducir los síntomas de las infecciones respiratorias agudas, su efectividad no está claramente establecida. Muchos de los estudios revisados ​​mostraron fallos metodológicos graves como no comparar el extracto de hiedra frente a placebo, especialmente tratándose de un proceso autolimitado.(11)
6. Otra revisión de 2015 concluye con un respaldo a la seguridad y a la eficacia del preparado. La revisión tiene un claro conflicto de intereses al ser un estudio realizado por el propio fabricante del extracto. Los autores basan sus conclusiones  partiendo de ensayos in-vivo, in-vitro y de ensayos clínicos sin grupo de control. (12)
7. La revisión más reciente, del año 2018, señala el potencial terapéutico que pueden tener algunas plantas medicinales como agentes antitusivos (entre ellas Hedera helix). Sin embargo los pocos estudios clínicos existentes impiden obtener conclusiones firmes y concluyen que se necesitan más estudios clínicos al respecto, así como aclarar los mecanismos subyacentes de dicho efecto. (13)
8. Un ensayo multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado realizado en 2016 para evaluar la eficacia y seguridad determinó que el extracto de hiedra investigado redujo de forma significativa la gravedad de la tos dentro de las primeras 48 horas y en el resto de visitas en comparación con el placebo. Todos los eventos adversos en este ensayo clínico fueron no graves, de gravedad leve o moderada. Este ensayo ha sido determinante en la evaluación de la monografía de la Unión Europea sobre Hedera helix folium, sin embargo algunos autores manifestaron su desacuerdo, alegando que “la publicación se realizó a solicitud del patrocinador de la industria y no hay una descripción de la aleatorización, siendo la falta de descripción de la asignación al azar causa de descalificación de datos clínicos”. (14,6) 

SEGURIDAD

  La seguridad de los extractos de Hedera helix ha sido bien establecida en diferentes ensayos (6,9,14).Las reacciones adversas son escasas y leves, siendo las más frecuentes las digestivas (náuseas, vómitos y diarrea) y en casos muy poco frecuentes reacciones de hipersensibilidad con urticaria, erupciones exantemáticas o disnea. No existen datos de seguridad a largo plazo. Se desaconseja su uso en menores de dos años. 

CONCLUSIONES

 Aunque existen datos positivos de investigación primaria  y algunos ensayos clínicos prometedores, los extractos de hoja de hiedra no han conseguido hasta ahora demostrar, de manera clara y concluyente,  su eficacia en el tratamiento de la tos productiva. Se necesitan mejores ensayos clínicos, con tamaño de muestra adecuado, bien aletorizados y controlados con placebo. El lugar de Hedera helix en la práctica clínica es similar al del resto de muco-secretolíticos, como la acetilcisteína o el ambroxol, cuya eficacia en el tratamiento de la tos aguda productiva no ha podido ser claramente establecida. 

Autor: Roi Cal Seijas

BIBLIOGRAFÍA

1. Flora Ibérica (consultado 15/01/2020). Disponible en http://www.floraiberica.es/floraiberica/texto/pdfs/10_128_01%20Hedera.pdf
2. Real Farmacopea Española (2015): Publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, por mandato de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (5a. ed.). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo : Boletín Oficial del Estado.
3. Pharmacognosy. Phytochemistry. Medicinal Plants. Jean Bruneton. 2° Edición, 1999. 
4. CIMA. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Prospecto de Prospantus jarabe. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/66613/Prospecto_66613.html
5. Tratado de Fitofármacos y Nutracéuticos. Jorge Alonso. 1° Edición; Argentina, Rosario. Corpus Libros, 2004. Página: 600-602. 
6. European Medicines Agency (EMA). Assessment report on Hedera helix L., folium. 21 November 2017. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-report/final-assessment-report-hedera-helix-l-folium-revision-2_en.pdf
7. Bernd Kemmerich, Reinhild Eberhardt, Holger Stammer. Eficacia y tolerabilidad de una combinación de extracto fluido de hierba de tomillo y hojas de hiedra y placebo combinado en adultos que padecen bronquitis aguda con tos productiva. 2016. 
8. Zeil , Schwanebeck  , Vogelberg. Tolerancia y efecto de un tratamiento complementario con un medicamento para la tos que contiene hiedra deja extracto seco sobre la función pulmonar en niños. 2014.
9. Fazio S , Pouso J, Dolinsky D, Fernandez A, Hernandez M, Clavier G , Hecker. Tolerance, safety and efficacy of Hedera helix extract in inflammatory bronchial diseases under clinical practice conditions: a prospective, open, multicentre postmarketing study in 9657 patients.. Fitomedicina Volumen 16, Número 1 , enero de 2009 , páginas 17-24
10.  Hofmann, Hecker M, Völp A Efficacy of dry extract of ivy leaves in children with bronchial asthma – a review of randomized controlled trials. H. Phytomedicine. 2003 Mar;10(2-3):213-20.
11.   Felix Holzinger and Jean-François Chenot. Systematic Review of Clinical Trials Assessing the Effectiveness of Ivy Leaf (Hedera Helix) for Acute Upper Respiratory Tract Infections. Evid Based Complement Alternat Med. 2011
12.  Christopher Lang, Patricia Röttger-Lüer, Christiane Staiger. A Valuable Option for the Treatment of Respiratory Diseases: Review on the Clinical Evidence of the Ivy Leaves Dry Extract EA 575®. Planta Med 2015; 81(12/13): 968-974
13.  Saadat S, Shakeri F, Boskabady MH. Comparative Antitussive Effects of Medicinal Plants and Their Constituents. Altern Ther Health Med. 2018 Jul;24(4):36-49.
14.  A. Schaefer, M.S. Kehr, B.M. Giannetti, M. Bulitta, C. Staiger. A randomized, controlled, double-blind, multi-center trial to evaluate the efficacy and safety of a liquid containing ivy leaves dry extract (EA 575®) vs. placebo in the treatment of adults with acute cough. Pharmazie. 2016 Sep 1;71(9):504-509. doi: 10.1691/ph.2016.6712.