Evidencias en el tratamiento del acné

acne

PREVALENCIA

  El acné vulgar es una patología de la piel que habitualmente va acompañada de una gran carga psicológica. Constituye el diagnóstico más común hecho por parte de dermatólogos, y es diagnosticado habitualmente también por médicos no dermatólogos (1). Es una afección muy común, afectando aproximadamente a un 85% de los adolescentes, disminuyendo su prevalencia con la edad tras la adolescencia. Por otra parte, el acné adolescente es más habitual en la población masculina, tendencia que se revierte con la edad, siendo el acné del adulto más común en las mujeres. La forma adulta de la enfermedad tiende a ser consecuencia de una forma crónica mantenida desde la adolescencia, más que a una nueva aparición en la edad adulta (1). 

PATOGÉNESIS Y CLASIFICACIÓN 

  La patogénesis del acné es el resultado de múltiples procesos que tienen lugar en la unidad pilosebácea (formada por el tallo del pelo, el folículo piloso, la glándula sebácea y el músculo erector del pelo), y que dan lugar a sobrecrecimiento bacteriano e inflamación. La distribución corporal del acné está asociada con la densidad de glándulas sebáceas, que es mayor en cara, torso, cuello y espalda(1). El comienzo de la patología suele coincidir con la pubertad, debido a una alteración en la función de las glándulas sebáceas como consecuencia de cambios hormonales (2).

 Inicialmente, se produce la estimulación de la unidad pilosebácea por parte de andrógenos circulantes, que provoca una sobreproducción sebácea. Esta producción de sebo da lugar a una hiperqueratosis que bloquea el folículo piloso, dando lugar a comedones (que pueden ser abiertos, puntos negros, o cerrados, puntos blancos)(2). Cabe destacar que la coloración de los comedones abiertos se debe a la oxidación de la melanina, y no a la acumulación de suciedad(1). Este bloqueo piloso, en conjunto con la colonización bacteriana por parte de Propionibacterium acnes induce la liberación de mediadores inflamatorios en la piel. Como consecuencia de la liberación de estos mediadores inflamatorios, se produce la acumulación de neutrófilos, linfocitos, lo que puede dar lugar a la aparición de pápulas (irregularidades rojas y pequeñas), pústulas (pápulas con pus en la punta), nódulos (bultos sólidos y dolorosos bajo la superficie cutánea) y quistes (bultos dolorosos con pus, también bajo la superficie de la piel)(2). 

  Con objeto de proporcionar recomendaciones terapéuticas en función del grado de afectación, un comité de la Unión Europea (UE) propone la siguiente clasificación clínica (con niveles crecientes de afectación)3:

  1. Acné comedoniano
  2. Acné pápulopustuloso leve-moderado 
  3. Acné pápulopustuloso grave, acné nodular moderado
  4. Acné nodular grave, acné quístico.

FACTORES RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA

  El acné es una patología multifactorial, en la que algunos factores pueden modificar el riesgo de sufrirla. El consumo de tabaco se asocia con un mayor riesgo de acné, cuya gravedad también parece seguir un patrón dosis-dependiente con el número de cigarrillos consumidos al día(1). Con respecto al impacto de la dieta, si bien hoy parece claro que el consumo de chocolate no presenta asociación con la prevalencia de la enfermedad, el consumo de productos lácteos podría presentar una cierta correlación (aunque la calidad de evidencia de dicha relación es limitada) (1). El uso de productos cosméticos con gran cantidad de aceites en su composición puede conducir también a un empeoramiento de las lesiones(1). Por otra parte, la evidencia sobre la efectividad del uso de productos de lavado para el acné es muy limitada y generalmente de baja calidad, por lo que es difícil establecer recomendaciones en este aspecto (4). La mayor prevalencia en pacientes cuyos padres sufrieron acné en la adolescencia indica también la posible existencia de factores de predisposición genéticos. (1,2) 

  Es importante desterrar ciertos mitos establecidos en la sociedad con respecto al acné. El consenso actual descarta su asociación con el consumo de chocolate, e indica la probable ineficacia de la exposición a la luz solar en los síntomas, así como la falta de pruebas que relacionen su aparición con ninguna deficiencia en los hábitos higiénicos (5). Seguir asumiendo la veracidad de estos mitos acarrea así mismo una serie de riesgos, tales como la exposición directa a luz solar sin protección (con el riesgo asociado de patologías como el melanoma, además del efecto fotosensibilizador de algunos fármacos empleados para el tratamiento del acné, como las tetraciclinas o la isotretinoína), la práctica de lavados faciales obsesivos (que pueden desencadenar una respuesta inflamatoria que puede llegar a agravar los síntomas), o la culpabilización del paciente (con importantes consecuencias en el componente psicológico asociado) (5). 

TRATAMIENTO

Los principales grupos de tratamientos empleados para el acné son:

  • Retinoides tópicos: Los retinoides son derivados de vitamina A que pueden prevenir la formación de comedones mediante la normalización de la descamación del epitelio folicular. Los tres retinoides principales de uso tópico son tretinoína, adapaleno y tazaroteno.6 Información proveniente de ensayos clínicos aleatorizado y controlados con doble ciego indican que los retinoides tópicos son capaces de reducir el número de comedones y lesiones inflamatorias, siendo el adapaleno el fármaco mejor tolerado (6,7). 
  • Antimicrobianos tópicos: Entre los agentes antimicrobianos tópicos que se han empleado para el tratamiento del acné se encuentran la clindamicina, eritromicina, tetraciclina y el peróxido de benzoilo (6,8). El ácido azelaico también podría considerarse en este grupo dado que se ha observado capacidad antibacteriana frente a P. acnes intrafolicular (6). El consenso actual desaconseja el tratamiento con antibióticos tópicos de forma aislada, debido al potencial para la aparición de resistencias bacterianas (9,10). Sin embargo, no se ha observado la aparición de resistencias al peróxido de benzoilo ni al ácido azelaico (6).
  • Antibióticos orales: Los antibióticos orales se han empleado con el objetivo de reducir la carga de P. acnes en los folículos. Los principales antibióticos orales empleados para el tratamiento del acné son tetraciclina, doxiciclina, minociclina, clindamicina y eritromicina (6,11). Los antibióticos orales han mostrado ser una opción eficaz para el tratamiento del acné, aunque no existe información consistente de calidad que permita la selección de un antibiótico o pauta concreta como la más eficaz, de forma que la elección suele basarse en el perfil de seguridad del fármaco (6). De nuevo, la aparición de resistencia antibiótica obliga a acudir a combinaciones de distintos agentes terapéuticos (12).
  • Terapia hormonal: El tratamiento hormonal del acné se plantea exclusivamente en el caso de mujeres. El objetivo del tratamiento hormonal es lograr una disminución en la actividad androgénica, debido a su asociación con la patología. Entre los fármacos empleados están los anticonceptivos orales, así como fármacos que bloqueen receptores de andrógenos, tales como la flutamida o la espironolactona (6). Varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados han mostrado la eficacia del uso de anticonceptivos orales en el tratamiento del acné (13). Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2012 concluyó la eficacia de la terapia anticonceptiva combinada en la reducción de lesiones cutáneas inflamatorias y no inflamatorias asociadas al acné (14).
  • Isotretinoína sistémica: La isotretinoína es un metabolito de la vitamina A que inhibe la proliferación de las glándulas sebáceas, reduce su tamaño, suprime la producción de sebo y normaliza la descamación de epitelio folicular (6). La isotretinoína es un conocido teratógeno, de forma que son necesarias medidas anticonceptivas en las pacientes hasta 6 semanas tras la suspensión del tratamiento, y la dispensación del tratamiento debe ir acompañada de test de embarazo habituales (6). La isotretinoína es considerada en la práctica clínica actual como el tratamiento de primera línea en acné nodular moderado/grave y en acné que no responde a otras terapias. Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2018 concluyó que las pruebas disponibles parecen no contradecir esta recomendación (15). Sin embargo se consideró que faltaban datos de elevada calidad metodológica para concluir de forma definitiva en dos aspectos concretos: en la comparativa de eficacia de isotretinoína oral en monoterapia frente a la combinación de antibióticos orales con tratamientos tópicos, y en la selección de una pauta posológica concreta de isotretinoína oral (15,16). Las pruebas disponibles tampoco permitieron confirmar ni rechazar de forma concluyente los potenciales efectos secundarios a nivel psicológico en el uso de isotretinoína sistémica (15).
  • Terapias lumínicas: Diferentes terapias basadas en métodos ópticos, bien empleando irradiación láser, con distintas fuentes lumínicas a diferentes longitudes de onda o utilizando terapia fotodinámica (fotoactivación de fármacos como el ácido aminolevulínico) (6,17–20). El mecanismo de acción supuesto para este tipo de terapias es el calentamiento fototérmico de las glándulas sebáceas y la inactivación fotoquímica de P. acnes (que produce coproporfirinas y protoporfirinas) (6). Aunque algunos datos disponibles parecen indicar un cierto potencial terapéutico en estas estrategias (especialmente en el caso de la terapia fotodinámica), la falta de datos procedentes de estudios de elevada calidad metodológica impide determinar de forma concluyente el potencial de las mismas (6,21). Actualmente, no constituyen la primera línea terapéutica en ninguna de las presentaciones clínicas de la enfermedad (6). 
  • Terapias complementarias: Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2015 concluyó que existen algunas pruebas de baja calidad de ensayos individuales de que la dieta de baja carga glucémica, el aceite del árbol del té y el veneno de abeja podrían reducir las lesiones totales de la piel en el acné vulgar, pero no encontró pruebas para apoyar el uso de otras terapias alternativas, como las hierbas medicinales o la acupuntura para el tratamiento de esta afección (22).
  • Terapias combinadas: En la práctica clínica, la combinaciones de distintas estrategias terapéuticas es habitual, tanto en terapias tópicas combinadas (por ejemplo, adapaleno y peróxido de benzoilo) como en combinación de tratamientos tópicos y sistémicos (por ejemplo, combinando antibióticos orales con retinoides tópicos y/o peróxido de benzoilo/ácido azelaico) (3,6).

  Dada su gran relevancia social y su elevada prevalencia, se han realizado una gran multitud de estudios y revisiones para evaluar distintas intervenciones terapéuticas en el acné(23–29). Como fuente de especial relevancia podemos destacar la Guía europea basada en la evidencia para el tratamiento del acné, realizada por un comité de expertos en el año 2012, y actualizada en 2016.(3,30,31). Las recomendaciones incluidas en dicha guía se basan en la evidencia disponible y el consenso de los expertos. En función de dichos parámetros, las recomendaciones fueron divididas en varios niveles de recomendación: Recomendación alta, media, baja (según el nivel de evidencia y consenso), recomendación negativa (cuando el tratamiento en cuestión está activamente no recomendado) y recomendación abierta (cuando el nivel de evidencia actual impide posicionarse claramente a favor o en contra de una intervención concreta) (30). La calidad de cada estudio empleado para el desarrollo de esta guía fue tenida en cuenta para informar el nivel de recomendación, siendo considerados como de óptima calidad los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizado y controlados con doble ciego.

De manera general, podemos destacar las siguientes conclusiones de la citada guía:

  • La falta de estudios específicamente centrados en el tratamiento del acné comedoniano hace que no se considere ninguna recomendación de nivel alto, siendo la opción mejor valorada la utilización de retinoides tópicos, con un nivel de recomendación medio (30).
  • En el tratamiento de acné pápulopustuloso leve-moderado se consideró como recomendación de nivel alto el empleo de tratamientos tópicos combinados de peróxido de benzoilo con adapaleno o clindamicina (30).
  • En los casos de acné  pápulopustuloso grave, acné nodular moderado-grave y acné quístico, se consideró como recomendación de nivel alto la isotretinoína sistémica, y como recomendación media el uso de antibióticos orales en combinación con terapias tópicas de ácido azelaico o combinación de adapaleno con peróxido de benzoilo. En estos tipos de acné también se consideró como alternativa en mujeres la combinación de terapia hormonal junto con antibióticos orales y tratamiento tópico no antibiótico (30).
  • La utilización de terapias lumínicas (láser o terapia fotodinámica) se describió como recomendación abierta, sin posibilidad de concluir a favor o en contra de uso para ningún tipo de acné, debido a la baja calidad de las pruebas disponibles (30). 
  • El tratamiento con monoterapia antibiótica tópica fue clasificado como recomendación negativa (es decir, recomendando en contra de su uso) para todos los tipos de acné (debido al elevado riesgo de generación de resistencias) (30).

Autor: Juan Luis Paris Fernández

Referencias:

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