La artrosis o osteoartrosis es un trastorno crónico progresivo asociado a alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes que se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de función articular. Puede darse en todas las articulaciones, pero es más frecuente la artrosis de rodilla, cadera y manos. Se trata de una de las principales causas de incapacidad en personas mayores, sobre todo en mujeres.

Tratamiento farmacológico

• Paracetamol (es el medicamento de elección, aunque los estudios más recientes ponen en duda su efectividad en este caso)(2,3)
• AINES tópicos
• AINES orales
• COX-2
• Opioides
• Capsaicina tópica se puede usar como un complemento

  A medida que el tratamiento no es eficaz iremos subiendo de escalón, intentando siempre usar la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible. (1)

Tratamiento no farmacológico

• Realizar ejercicio aeróbico y fuerza muscular
• Usar un calzado apropiado y si fuese necesario, plantillas u otros dispositivos
• Acudir a un dietista-nutricionista (sobre todo en casos de sobrepeso)
• Usar calor o frío local como complemento

  Los SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis) se denominan fármacos de acción lenta porque en comparación con los analgésicos tradicionales su efecto clínico se produce, en teoría, varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Se encuentran dentro del grupo M01AX: Otros antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroídicos. Los SYSADOA financiados por el Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereína.

Glucosamina

  Es un aminoazúcar que se produce de forma natural en el ser humano, para sintetizar macromoléculas (proteoglicanos y glucosaminoglicanos) que están implicadas en la formación de tendones, ligamentos, cartílago y del líquido que rodea la articulación.

Condroitin sulfato

  Es un glucosaminoglucano sulfatado que se encuentra, de forma natural en el ser humano, asociado a proteínas dando lugar a los proteoglicanos. Va a formar parte de los tejidos conectivos, cartílago, piel, vasos sanguíneos, ligamentos y tendones. Además, este condroitín sulfato aporta al cartílago sus propiedades mecánicas y elásticas, así como resistencia a la compresión.
En ninguno de estos dos casos, tenemos un mecanismo de acción bien identificado.

Diacereína

  Se trata de un fármaco de síntesis cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la interleuquina 1 (sustancia que participa en la inflamación y en la degradación del cartílago). En 2013, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) concluyó que el balance beneficio-riesgo era desfavorable y recomendaba la suspensión de autorización de comercialización (4). Por este motivo, su prescripción en España se ha restringido a indicaciones y casos muy concretos.

  El las guías terapéuticas los tratamientos de elección son el paracetamol y otros AINES, dejando como segunda opción AINES tópicos y sistémicos. (5) Los SYSADOA se posicionarían como una tercera línea de tratamiento cuando otros tratamientos no fueran efectivos. Otras guías terapéuticas basadas en la evidencia ni siquiera recomiendan el uso de SYSADOA entre las opciones terapéuticas. (6,7) En resumen, si nos basamos en las guías terapéuticas no hay un consenso, dado que guías de gran calidad metodológica de elaboración y de prestigio como pueden ser OARSI o NICE no recomiendan su utilización, sin embargo, otras guías elaboradas por sociedades europeas como ESCEO sugieren su utilización junto con paracetamol. La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria recomienda llevar a cabo la estrategia de desprescripción e iniciar el proceso de retirada de estos fármacos, debido a su baja evidencia. A pesar de ello se trata de un grupo de medicamentos que se prescribe y consume con bastante frecuencia.

  Es importante señalar que la reducción del peso, el ejercicio (tanto aeróbico como de fuerza muscular) ocupan un papel principal en todas las intervenciones.

Datos expresados en dosis diaria definida por cada 1000 habitantes y día.
Fuente: AEMPS Utilización de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en España durante el periodo 2013-2016

EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LOS SYSADOA

• En un revisión Cochrane de 2017 (9) se constató que las divergencias observadas entre las guías de práctica clínica se explican por la diferente calidad metodológica en su elaboración. Las de mayor calidad(10) recomiendan no usarlos en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera.
• En ensayo clínico recientemente publicado (11), se valoró la eficacia de condroitin sulfato y glucosamina combinados frente a placebo en pacientes con artrosis de rodilla sintomática (dolor moderado a grave). Tras 6 meses de tratamiento continuado resultó sorprendente encontrar una eficacia significativamente inferior a placebo.
• En un metaanálisis de 2010 (12) se identificaron 58 publicaciones potenciales, aunque sólo diez ensayos clínicos cumplieron los criterios de inclusión, sumando un total de 3803 pacientes. En este meta-análisis no se observaron diferencias significativas en la reducción del dolor por parte de ninguno de los tratamientos considerados ni de su combinación, en comparación frente a placebo. Tampoco se observó reducción del espacio articular.
• El Estudio MOVES(13), patrocinado por el laboratorio Bioibérica, concluye que la combinación de condroitín sulfato y glucosamina es igual de eficaz que el tratamiento con el antiinflamatorio no esteroideo (AINE) celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla y dolor de moderado a severo. Al ser un estudio de no inferioridad no existió rama de pacientes con placebo.
• Ensayo clínico CONCEPT (14), multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad de condroitin sulfato versus celecoxib versus placebo en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Los tres grupos mejoraron el dolor y la funcionalidad a los 6 meses comparados con el basal y que aunque condroitin sulfato reduce de forma estadísticamente significativa el dolor y la funcionalidad a los 6 meses comparado con placebo, no se han encontrado diferencias clínicamente importantes entre ellos (40 puntos en la escala EVA frente a 35 el placebo).
• Estudio GAIT (2006) (15): tras dos años de seguimiento la glucosamina y el sulfato de condroitina solos o en combinación no redujeron el dolor de manera efectiva en el grupo general de pacientes con osteoartritis de la rodilla. Los análisis exploratorios sugieren que la combinación de glucosamina y sulfato de condroitina puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodilla de moderado a severo. Un 60% de los pacientes respondieron positivamente al placebo.
• Algunos estudios investigan la posible relación entre el empleo de SYSADOA y el estrechamiento del espacio intraarticular mediante técnicas de imagen. Aunque la relación entre la disminución de este parámetro y otros como el dolor o la funcionalidad no ha podido ser establecida, resultados positivos podrían demostrar la eficacia condroprotectora de los SYSADOA. Dos ensayos clínicos (16, 17) de larga duración consiguieron demostrar un estrechamiento del espacio articular femorotibial con Glucosamina 1500 mg. El efecto fue pequeño pero significativo frente al placebo, los pacientes padecían gonartrosis leve y del ensayo se excluyeron pacientes con obesidad (IMC>27-30). Otro ensayos controlados con placebo (18) no consiguieron demostrar relación entre el uso de glucosamina o condroitín sulfato con el estrechamiento del espacio intraarticular, por lo que podemos decir que en este ámbito la evidencia disponible hasta la fecha es contradictoria.

Conclusión

  Con los datos disponibles actualmente sobre los SYSADOA, podemos concluir que su eficacia sigue sin estar claramente demostrada. Existen diversos estudios de buena calidad que le otorgan cierta efectividad en el manejo de la artrosis de rodilla, aunque sus efectos serían modestos. Por otra parte, disponemos de otros estudios, de calidad metodológica incluso superior, que no muestran superioridad frente a placebo.

  Lo que sí podemos afirmar con claridad es que se trata de una serie de principios activos (glucosamina y condroitín sulfato) que son seguros, con una incidencia de efectos secundarios en los ensayos similar al placebo. Su buen perfil de seguridad es seguramente el motivo por el que se mantiene su utilización en unos niveles tan elevados a pesar de las fundadas dudas sobre su eficacia.

  Al no ser posible confirmar que el uso de SYSADOA sea una buena alternativa para reducir el dolor en osteoartrosis y dado el volumen de gasto que generan al sistema sanitario público, parece sensato excluir de la oferta pública estos principios activos, en favor de otros tratamientos que sí hayan demostrado eficacia.

Autores: Cal Seijas R. , Núñez Arévalo B. 

BIBLIOGRAFÍA

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis: care and management. Clinical guideline [CG177]. February 2014.
2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015;350:h1225. Published 2015 Mar 31. doi:10.1136/bmj.h1225
3. Da Costa, Reichenbach, Keller, Nartey, Wandel, Jüni, Trelle. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017 Jul 8;390(10090):e21-e33. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31744-0.
4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo-PRAC. 8 de noviembre de 2013
5. Isasi Zaragoza, Alcaraz Borrajo, Sanz Sanz. Fármacos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 28–N.º 6-2004.
6. Osteoarthritis: care and management cg 177. [Internet.] (Consultado el 23 de Noviembre de 2019.) Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177
7. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: VA/DoD clinical practice guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2014 Jan 01. [citado el 2 de mayo de 2017]. (Consultado el 23 de Noviembre de 2019.) Disponible en: https://guideline.gov
8. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology. American College of Rheumatology recommendations for the use of nonpharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res. 2012;64:465-74.
9. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI: 10.1002/14651858.CD005614.pub2
10. Osteoarthritis: care and management cg 177. (Consultado el 23 de Noviembre de 2017.) Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177
11. Roman JA, Castañeda S, Sánchez O, Largo R, Herrero G and the CS-GS Combined Therapy Study Group. Combined treatment with chondroitin sulfate and glucosamine sulfate shows no superiority over placebo for reduction of joint pain and functional impairment in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2017;69(1):77-85.
12. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010;341:c4675.
13. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Pelletier JP. Combined Chondrolin Sulfate and Glucosamine for Painful Knee Osteoarthritis: A Multicentre, Randomised, Double-Blind, Non-Inferiority trial Versus Celecoxib. Annals of the Rheumatic Diseases 75(1):37-44
14. Reginster JY. Pharmaceutical Grade Chondroitin Sulfate Improves Knee Osteoarthritis Symptoms More Than Placebo and As Much As Celecoxib: Results of the Chondroitin Vs Celecoxib Vs Placebo Trial (CONCEPT) [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/pharmaceutical-grade-chondroitin-sulfate-improves-knee-osteoarthritis-symptoms-more-than-placebo-and-as-much-as-celecoxib-results-of-the-chondroitin-vs-celecoxib-vs-placebo-trial-concept/. Accessed November 23, 2019.
15. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.
16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre JE, Gossett C. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001 Jan 27;357(9252):251-6
17. Pavelká K, Gatterová J, Olejarová M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine Sulfate Use and Delay of Progression of Knee Osteoarthritis: A 3-Year, Randomized, Placebo-Controlled, Double-blind Study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2113–2123.
18. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJ, et al. Efecto del sulfato de glucosamina en la osteoartritis de cadera : un ensayo aleatorizado . Ann Intern Med. 2008; 148 : 268–277.